口腔门诊病历书写规范.pptVIP

口腔门诊病历书规范1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名病历书写项目在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。语言通顺，术语正确，绘图标记正确。增加附页应在页眉处记明姓名、页码。123654牙片袋上注明病人姓名、病历号发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。一、病历书写总要求药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。01诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。存档病历首页应另外记载以下内容：02二、病历首页01部位＋症状＋发病时间（或病程日期）有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。0203三、主诉主诉牙（主诉病）病史的发生发展曾经治疗目前情况四、现病史正确记录患者陈述（与本病有关的）01无陈述时记明情况02五、既往史、家族史、全身情况六、检查——一般检查1、?皮肤2、?淋巴结3、?头部4、?眼5、?耳6、?鼻7、?咽喉01检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织02检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。六、检查——口腔专科检查，六、检查——牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。01020304正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。正确记录X线片及其他辅助检查所见。牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。05复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。六、检查——牙周专业正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。六、检查——粘膜专业详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。六、检查——口腔外科六、检查——口腔外科关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。正确记录其他阳性所见。复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。六、检查——正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。正确描述和记录X线片所见。3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六、检查——修复专业正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态、有无缺