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感染性胰腺坏死处理难点与要点

【提要】感染性胰腺坏死（IPN）是急性胰腺炎的严重并发症，具有较高的病死

率。随着内镜技术的快速发展，内镜下引流和清创术已成为IPN治疗的重要手段。

本文重点阐述IPN内镜下处理的难点与要点，包括早期诊断困难、干预时机和干

预方式的选择、大面积或特殊部位坏死组织的处理、穿刺引流路径的制定、并发

症的管理、术后综合处理措施等，以期为临床治疗提供参考。

【关键词】感染性胰腺坏死；内镜下引流；清创术

急性胰腺炎（AP）是一种常见的消化系统疾病，其发病率在全球范围内呈上

升趋势［1‐2］。尽管AP在大约80%的患者中能够自行恢复，但有20%会发展为

坏死性胰腺炎，其中又有1/3的患者可继发感染，导致病死率高达30%［1‐3］。

感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis,IPN）常在AP发作后10~1

4d发生，通常先给予抗生素、肠内营养等内科保守治疗，发生器官功能衰竭时

转入监护室进行器官支持，但大多数IPN患者需要在形成包裹性坏死（wall‐

offnecrosis，WON）后进行干预治疗［1］。传统的干预方式是开腹坏死组织

清创术，近十几年来，开腹手术已被一系列微创干预技术所取代，包括经皮引流

术（percutaneousdrainage，PCD）、视频辅助后腹膜清创术（video‐assis

tedretroperitonealdebridement，VARD）、经皮窦道内镜下坏死清创术（s

inustractendoscopy，STE）、内镜下经胃坏死清创术（endoscopictransg

astricnecrosectomy，ETN）和外科经胃坏死切除术（surgicaltransgastri

cnecrosectomy,STN）［4］。经胃升阶梯疗法因其创伤小、并发症发生率和病

死率更低而成为当前的首选干预策略［4］。尽管内镜技术取得了显著进展，IP

N的治疗仍然面临较多挑战。例如早期诊断比较困难、如何选择个体化最佳干预

时机和方式等。此外，IPN患者可能出现多种并发症，如消化道出血、器官功能

衰竭等。本文基于当前IPN诊治的最新进展和笔者所在团队的临床实践，总结当

前IPN处理的难点与要点，以期为临床治疗提供参考。

一、IPN处理的难点

1.IPN的早期诊断：IPN的早期诊断对于指导治疗至关重要，但其临床表现

的多样性且缺乏特异性生物标志物使得早期诊断面临重大挑战。IPN的早期症状

如发热、腹痛和腹胀等，缺乏特异性，难以与全身炎症反应综合征（systemic

inflammatoryresponsesyndrome,SIRS）相鉴别（表1），导致临床医师难以

及时做出准确诊断。此外，尽管血清标志物如CRP、降钙素原(procalcitonin,

PCT)和白细胞计数在IPN患者中可能升高，但这些指标并非特异性，无法准确区

分IPN与SIRS，且在其他炎症状态下也可能升高，限制了其在IPN诊断中的应

用。影像学检查在IPN的诊断中扮演着重要角色，但气泡征作为IPN的影像学特

征，其出现较少，早期坏死感染不易被识别。影像学检查的时机对于提高诊断准

确性至关重要，但目前对于何时进行影像学检查尚无统一标准。细针穿刺抽吸（f

ineneedleaspiration,FNA）作为一种侵入性操作，存在出血、感染扩散等风

险，并有一定的假阴性率，当前指南［2］不推荐将其作为IPN的常规诊断手段。

此外，细菌培养需要较长时间，且抗生素的使用可能会影响培养结果的准确性。

近年来，宏基因组下一代测序（metagenomicnext‐generationsequencing,

mNGS)已被应用于感染性疾病的诊断。前瞻性研究表明，血液mNGS在诊断IPN

和无菌性胰腺坏死方面的准确率（85.7%）明显高于PCT（65.7%）和血培养（61.

4%）［5］。然而，mNGS的检测费用高昂，难以在临床普及。本团队临床实践表

明应先基于患者的病程、症状、体征、血白细胞、CRP和PCT等指标作出IPN的

疑似诊断，再行血微生物培养后给予经验性抗生素治疗，并根据培养结果调整抗

生素。若抗生素治疗1周后仍有高热且血培养阴性时，可行mNGS检测。在病程

2~3周内，若患者持续存在感染症状或出现新发器官功能衰竭，可考虑早期行P

CD，并送穿刺液进行微生物培养，以指导后续的抗感染治疗。

2.内镜下干预的时机：根据最新