新农合病历审核课件.ppt

新农合病历审核现状及问题郑州市第三人民医院李志红目录三、病历审核的要点二、医疗机构存在的问题一、新农合运作现状一、新农合现状1.由于我国人口众多，国家经济实力有限，对新农合基金投入不够，使得新农合基金运作紧张；2.由于医疗结构过度扩张，追求利益最大化，患者医疗费用增长过快；3.由于参合人员对健康保健投入认识不足，不愿意提高对健康保健的经济投入。同时，又对新农合医疗服务要求过高。导致新农合基金不足和医疗费用开销过大。二、医疗结构存在的问题1.冒名、挂床现象2.住院标准过宽、出院标准过松 3.过度检查4.过度治疗5.违规收费三、病历审核的要点（一）虚假病历（六）医疗文书规范（二）住院标准过宽（七）出院标准过松 （三）合理检查（四）合理治疗（五）合理收费（一）虚假病历1.患者身份与参合人身份不合、医疗结构虚造病历均为虚假病历。2.通过现场检查、身份核实、病历审核的方法，发现虚假病历。（二）住院标准过宽原卫生部有《各类疾病住院标准》。凡可在门诊治疗的、仅仅是为了一般体检的患者病历，均可以视为住院标准过宽。如：慢性肾功能不全透析患者，在没有其他并发症的情况下住院透析；丙肝患者，在没有其他并发症的情况下，住院仅仅为了打干扰素；陈旧性心脑血管性疾病，在没有新发症状和体征的情况下，住院仅仅为了打活血化瘀药；肿瘤放疗患者，在没有其他并发症的情况下，住院仅仅为了放疗。（三）合理检查凡是与本次住院主要诊断疾病无关、病程记录未记载相关检查原因的，均视为不合理检查。如：1.彩超检查：心脏和血管检查； 2.C-T、磁共振重复检查； 3.化验检查：化验项目打包检查、过度化验检查； 4.核医学检查：肿瘤相关抗体检查； 5.ICU；血气分析过度检查。（四）合理用药问题原则：低标准，广覆盖；先国产，后进口；先甲类，后乙类；作用相同，不可重叠；抗菌素：一、二、三线药。问题：1.医疗结构选用药物档次过高； 2.同类药物重叠应用；3.抗菌素应用无依据、用药时间过长、联合用药无依据（卫生部38号文《临床抗菌药物应用指南》）。审核：1.是否与本次住院主要诊断疾病有关； 2.用药是否有依据、有无病原学检查、病程记录是否有上级医师查房记录、有无相关专业会诊。 3.超范围用药：与本次住院主要疾病无关用药、超范围应用限制性药物。（五）合理收费问题问题：1.多收费：如：吸氧费、输液泵收费、心电监护费等； 2.分解收费：手术费、心脏彩超；3.套取项目收费：4.超范围收费：审核：病历、医嘱、检查单、住院清单要一致。（六）医疗文书规范1.诊断与病历是否相符合；2.特殊检查、特殊治疗有无上级医师查房记录，有无告知；3.非本专业疾病用药和检查，有无相关专业会诊；4.手术病历：查看术前讨论、手术名称、麻醉记录、手术记录、耗材条形码等与收费清单是否一致； 5.各种检查单、报告单是否与医嘱和收费清单一致。（七）出院标准过松1.患者住院时间超过一个月者，如果病情需要继续治疗者，临床科室主管医师应向医疗结构农合办提交书面申请，经农合办批准后，方可继续住院治疗；