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研究报告

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关于重庆松藻煤矿“9.27”火灾事故专项安全风险辨识评估报告

一、事故背景与概述

1.事故发生时间及地点

(1)2023年9月27日，重庆松藻煤矿发生了一起严重的火灾事故。事故发生在该矿的主采工作面，具体位置位于矿井深度约500米的区域。此次火灾事故的突发性极强，导致矿井内大量人员被困，情况危急。

(2)重庆松藻煤矿位于重庆市綦江区，该矿井自上世纪50年代开始建设，至今已有60多年的开采历史。此次火灾事故发生时，矿井内共有200多名矿工在工作。由于火灾发生突然，矿井内的通风系统受到严重影响，导致烟雾迅速蔓延，被困矿工的生命安全受到极大威胁。

(3)事故发生后，我国政府和相关部门高度重视，迅速启动应急响应机制。救援队伍第一时间赶赴现场，展开紧张的救援工作。经过多方努力，被困矿工大部分被成功救出，但仍有部分人员不幸遇难。此次事故不仅造成了人员伤亡，还造成了巨大的财产损失，对社会稳定和经济发展产生了严重影响。

2.事故原因初步分析

(1)事故原因初步分析显示，重庆松藻煤矿“9.27”火灾事故的直接原因是矿井通风系统故障。在火灾发生前，矿井通风系统存在设计缺陷，未能有效排除矿井内的瓦斯和有害气体，导致瓦斯浓度超标，遇火源后引发火灾。

(2)同时，事故现场调查发现，矿井内部存在违规操作现象，如违规使用非防爆电器设备，以及违反规定进行焊接作业等，这些违规操作行为在瓦斯浓度超标的情况下，成为了引发火灾的间接原因。

(3)此外，矿井安全管理存在严重漏洞。在事故发生前，矿井未能严格执行安全生产规章制度，对员工的安全生产教育和培训不足，导致员工安全意识淡薄，对潜在的安全隐患缺乏足够的警惕和应对能力，这也是事故发生的重要原因之一。

3.事故影响及损失

(1)重庆松藻煤矿“9.27”火灾事故造成了严重的人员伤亡和财产损失。事故导致多名矿工遇难，数十人受伤，家属和社会各界对此表示深切哀悼。遇难矿工的平均年龄在40岁左右，他们多为家庭支柱，此次事故对遇难者家庭造成了无法弥补的伤痛。

(2)事故发生后，矿井被迫停工，直接经济损失巨大。矿井内的设备设施在火灾中严重损毁，包括通风系统、采掘设备等，预计修复和更换这些设备需要数百万甚至数千万的资金投入。此外，事故还导致矿井周边的生态环境受到破坏，对当地的经济和社会发展产生了负面影响。

(3)事故的影响不仅局限于经济损失，还波及到社会稳定和公共安全。事故发生后，我国政府高度重视，迅速采取措施加强煤矿安全生产监管，对全国范围内的煤矿进行了全面的安全检查。此次事故引发了社会对煤矿安全生产的广泛关注，促使相关部门加大了对煤矿安全管理的力度，以防止类似悲剧再次发生。

二、事故现场调查与分析

1.现场环境调查

(1)事故发生后，现场环境调查组立即对重庆松藻煤矿火灾现场进行了全面细致的勘查。调查发现，火灾发生在矿井的主采工作面，该区域巷道狭窄，通风条件较差。现场勘查过程中，调查组提取了火灾现场的烟雾、煤炭、岩屑等样品，以分析火灾发生的原因。

(2)调查组对矿井通风系统进行了详细检查，发现通风设备老化，部分通风管道存在漏风现象，未能有效排除矿井内的瓦斯和有害气体。此外，调查组还发现，矿井内部分区域存在违规使用非防爆电器设备的情况，为火灾的发生提供了可燃物。

(3)在事故现场，调查组对被困矿工的逃生通道进行了调查。结果显示，部分逃生通道狭窄，无法满足人员疏散要求。此外，调查组还发现，矿井内部分安全标志设置不规范，未能及时提醒矿工注意安全。这些因素共同导致了事故发生时矿工逃生困难，增加了事故伤亡人数。

2.事故发生原因分析

(1)重庆松藻煤矿“9.27”火灾事故的发生，首要原因在于矿井通风系统的故障。现场调查发现，通风系统设计存在缺陷，未能有效排除矿井内的瓦斯和有害气体，导致瓦斯浓度达到爆炸极限，遇明火后迅速引发火灾。

(2)其次，事故的发生还与矿井内部的违规操作密切相关。调查结果显示，部分区域存在违规使用非防爆电器设备，以及未经批准的焊接作业等行为，这些违规操作在瓦斯浓度超标的情况下，成为了火灾的直接触发因素。

(3)此外，事故的发生还暴露出矿井安全管理上的严重不足。矿井未能严格执行安全生产规章制度，对员工的安全生产教育和培训不够到位，导致员工安全意识淡薄，对潜在的安全隐患缺乏足够的警惕和应对能力，从而加剧了事故的严重程度。

3.事故救援过程及措施

(1)重庆松藻煤矿“9.27”火灾事故发生后，救援队伍迅速赶到现场，启动了应急预案。救援行动分为多个阶段，首先是对事故现场进行安全评估，确保救援人员的安全。随后，救援队伍利用矿井内的通风设施，逐步将烟雾排出，为被困矿工创造呼吸空间。

(2)在救援过程中，救援队伍采用了多种救援手段。一方面，通过挖掘机等大型设备清