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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
兵团包虫病防治项目工作表格
一、调查表格
1、重点人群包虫病筛查登记表
2、6-12岁儿童包虫病筛查登记表
3、包虫病病人个案调查表
4、新疆兵团包虫病知晓率调查表
5、新疆兵团学生包虫病知晓率调查表
6、家畜包虫病感染状况调查表
7、家犬包虫病感染状况调查表
二、包虫病人转诊与手术治疗申请表格
1、包虫病患者转诊单
2、新疆兵团包虫病防治项目外科补助申请表
3、新疆兵团包虫病外科治疗专家会诊记录单
三、包虫病人药物治疗管理表格
1、知情通知书
2、治疗过程病历四个表
3、病案管理登记表
4、药物发放领取登记表
5、化疗督导及副反应追踪记录表
6、包虫病诊断治疗报表
三、家犬驱虫情况表格
1、家犬管理驱虫登记表
2、家犬管理驱虫登记卡（犬主持有）
3、家犬管理驱虫记录表（驱虫人员持有）
4、家犬管理驱虫汇总报表
四、项目执行情况统计表格
1、项目师基本情况报表
2、重点人群查病及监测工作开展情况表
3、包虫病人治疗工作开展情况表
先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
4、家犬管理驱虫工作开展情况表
5、宣传教育和知晓率调查工作开展情况表
6、包虫病防治工作能力建设及督导情况表
先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
表1重点人群包虫病筛查登记表
师团连
宗文居联B超
编性年民教职化住系是否查检查结果
姓名
号别龄族信业程方电过包虫阴阳
仰度式话病性性
先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
注：以下选项供填写时参考
①宗教信仰：⒈佛教⒉伊斯兰教⒊其他⒋无②职业：⒈牧民⒉半农牧⒊农民⒋工人⒌商人⒍
军人⒎干部⒏教师⒐学生⒑学龄前儿童⒒医生⒓家务⒔宗教人士⒕其他③文化程度：⒈学龄
前⒉文盲⒊小学⒋初中⒌高中⒍大专及以上④居住方式：⒈定居⒉游牧⒊冬季定居夏季游牧
填表人：填表日期：年月日
先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
表26-12岁儿童包虫病筛查登记表
师团连
血清学检查结果
性年民宗教年居住B超结果
编号姓名
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