科学技术特别贡献奖提名书.docVIP

科学技术特别贡献奖提名书

（2025年度）

候选人：

提名者：

一、候选人基本情况

提名号：

提名者

姓名

性别

国籍

贴

照

片

处

证件号

民族

出生日期

出生地

从事专业

文化程度

学位

授予时间

院士

当选时间

党派

职称

职务

电子邮箱

从事专业学科分类名称

1

代码

2

代码

3

代码

所属国民经济行业

工作单位

名称

地址

邮政编码

联系方式

传真

电子

邮箱

住宅

地址

邮政编码

联系方式

传真

受教育情况（建议300字以内）：

二、提名单位意见

提名者

通讯地址

邮政编码

联系人

联系方式

电子邮箱

传真

提名意见（限300字内）：

提名该候选人为科学技术特别贡献奖人选。

提名该候选人已征求了姓名（单位、从事学科专业）、、等3名院士专家意见。

本单位已于年月日通过方式对该候选人进行了公示。

声明：本单位严格遵守《科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和省科学技术奖励专项委员会办公室对提名工作的要求，承诺遵守提名及评审工作纪律，对提名材料的真实性和准确性负责，并按要求对候选人遵纪守法、道德品行、学术水平等情况进行了审核，确认不存在任何违反国家保密法律法规或侵犯他人知识产权的情形，以及其他依规不得提名的情况。如产生争议，将承担相应的调查核实责任，并积极配合处理。如有材料虚假或违纪行为，愿承担相应责任并按规定接受处理。

法人代表签名：提名单位（盖章）

年月日年月日

二、提名专家意见

姓名

证件号

专家类型

□国家最高科学技术奖获奖者□中科院院士□工程院院士

□国家自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖获奖第一完成人

□科学技术特别贡献奖获奖者

工作单位

职称

学科专业

通讯地址

邮政编码

电子邮箱

联系联系方式

责任专家

□是□否

提名意见（限300字内）：

提名该候选人为科学技术特别贡献奖人选。

提名该候选人已征求了姓名（单位、从事学科专业）、、等3名院士专家意见。

已按照属地化原则，由（候选人所在单位具备提名资格的业务主管部门或科技主管部门）于年月日通过方式对该候选人情况协助进行了提名公示。

声明：本人严格遵守《科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和省科学技术奖励专项委员会办公室对提名工作的要求，承诺遵守提名及评审工作纪律，对提名材料的真实性和准确性负责，并按要求对候选人遵纪守法、道德品行、学术水平等情况进行了审核，确认不存在任何违反国家保密法律法规或侵犯他人知识产权的情形，以及其他依规不得提名的情况。如产生争议，将承担相应的调查核实责任，并积极配合处理。如有材料虚假或违纪行为，愿承担相应责任并按规定接受处理。

提名专家签名：

年月日

注：每位提名专家1页，可以复制。

三、工作简历

年月至年月

工作单位

职务、职称

候选人的主要科学技术成就和贡献

（限5页）

附表：候选人代表性科技成果（限10项）

序号

时间

成果基本信息

本人作用和主要贡献（限100字）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

承诺：1.上述成果知识产权符合提名要求且无争议。2.以下情况和规定已向所有成果合作者明确告知并征得同意：（1）上述论文专著及知识产权等用于2025年度科学技术特别贡献奖；（2）与成果其他合作者的有关知情证明材料均存档备查。3.因未如实告知上述情况而引起争议，且不能提供相应存档备查证据的，本人愿意承担相应责任，并接受处理。

候选人签名：

五、候选人曾获功勋荣誉表彰和科技奖励情况（限10项内）

获奖时间

功勋荣誉和科技奖励名称

获奖项目名称

奖励等级及排名

授奖单位

（请按照科技奖励及荣誉称号的影响大小，顺序填写）

本表