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20XX

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甲方：XXX

乙方：XXX

PERSONAL

RESUME

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养老院委托寄养协议书

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1委托方信息

1.2受托方信息

2.寄养人信息

2.1寄养人基本信息

2.2寄养人健康状况

3.寄养服务内容

3.1生活照料

3.2医疗保健

3.3休闲娱乐

3.4安全管理

4.服务期限

4.1寄养起始时间

4.2寄养结束时间

5.服务费用及支付方式

5.1服务费用标准

5.2费用支付时间

5.3付款方式

6.住宿条件

6.1住宿环境

6.2生活设施

6.3安全设施

7.医疗保障

7.1医疗服务提供方

7.2医疗费用承担

7.3急诊处理

8.退养及转院规定

8.1退养条件

8.2转院流程

8.3退养及转院费用

9.违约责任

9.1委托方违约责任

9.2受托方违约责任

10.争议解决

10.1争议解决方式

10.2争议解决机构

11.合同生效及终止

11.1合同生效条件

11.2合同终止条件

12.合同变更

12.1变更条件

12.2变更程序

13.通知与送达

13.1通知方式

13.2送达地址

14.其他约定事项

14.1法律适用

14.2合同附件

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1委托方信息

委托方名称：____________________

委托方地址：____________________

委托方联系人：____________________

委托方联系电话：____________________

1.2受托方信息

受托方名称：____________________

受托方地址：____________________

受托方联系人：____________________

受托方联系电话：____________________

2.寄养人信息

2.1寄养人基本信息

寄养人姓名：____________________

寄养人性别：____________________

寄养人出生日期：____________________

寄养人身份证号码：____________________

2.2寄养人健康状况

寄养人目前健康状况：____________________

寄养人有无特殊疾病或病史：____________________

寄养人是否需要特殊医疗护理：____________________

3.寄养服务内容

3.1生活照料

提供一日三餐、个人卫生护理、衣物洗涤等日常生活照料服务。

3.2医疗保健

提供定期体检、常见病治疗、慢性病管理、紧急医疗救治等服务。

3.3休闲娱乐

组织安排文娱活动、健身锻炼、节日庆祝等休闲活动。

3.4安全管理

确保寄养人的人身安全，防范意外事故发生。

4.服务期限

4.1寄养起始时间：____________________

4.2寄养结束时间：____________________

5.服务费用及支付方式

5.1服务费用标准：____________________

5.2费用支付时间：每月/每季度/每年支付一次

5.3付款方式：银行转账/现金支付/其他方式

6.住宿条件

6.1住宿环境

提供独立居住空间，室内设施齐全，舒适安全。

6.2生活设施

配备床铺、衣柜、卫生间、空调等生活设施。

6.3安全设施

安装烟雾报警器、紧急呼叫系统等安全设施。

7.医疗保障

7.1医疗服务提供方

委托方指定的医疗机构提供医疗服务。

7.2医疗费用承担

寄养人发生的医疗费用由委托方承担。

7.3急诊处理

在紧急情况下，受托方应立即采取必要措施，并及时通知委托方。

8.退养及转院规定

8.1退养条件

8.1.1寄养人自愿提出退养申请。

8.1.2寄养人健康状况恶化，需回家休养或转院治疗。

8.2转院流程

8.2.1寄养人或委托方提出转院申请。

8.2.2受托方评估寄养人健康状况及转院可行性。

8.2.3双方协商确定转院方案。

8.2.4受托方协助办理转院手续。

8.3退养及转院费用

8.3.1退养及转院过程中产生的相关费用由委托方承担。

8.3.2受托方应协助委托方办理退养及转院手续。

9.违约责任

9.1委托方违约责任

9.1.1未按时支付服务费用，应向受托方支付滞纳金。

9.1.2提供虚假信息，导致受托方提供的服务与实际情况不符，应承担相应责任。

9.2受托方违约责任

9.2.1未按约定提供服务质量，应向委托方退还相应费用。

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