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正畸治疗合同书

甲方：_______________（患者）

乙方：_______________（正畸医生或诊所）

为依法、公正、公平地保障双方权益，经甲、乙双方友好协商，

本着自愿、平等、互利和诚信原则，达成以下协议：

一、服务内容及费用

1.1本合同约定乙方对甲方进行正畸治疗，包括口腔检查、诊

断、矫治计划制定、矫治器安装、调整和取下等。

1.2治疗周期约为_______________，治疗期间乙方将提供各项正

畸治疗服务，其中包括但不限于：口腔检查、诊断、矫治计划制定、

各类矫治器配制、定期跟进调整和复诊等。

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1.3本合同所约定的费用为_______________元整，包含治疗所需

的全部费用，包括但不限于矫治器费用、医疗材料费、技术服务费、

其他相关费用等。费用支付方式详见附件《费用支付及退款须知》。

二、双方权利义务

2.1甲方权利与义务：

（1）遵守医生的嘱托和医疗规范，配合完成治疗计划；

（2）在治疗过程中如有特殊情况，应及时告知乙方医生；

（3）签订知情同意书，明确了解正畸治疗可能出现的问题与风

险。

2.2乙方权利与义务：

（1）保护甲方医疗隐私，严格遵守医疗道德和职业操守，保证诊

疗质量；

（2）制定个性化的治疗计划，对治疗成效进行跟踪评估；

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（3）提供优质矫治器材，维护其品质。

三、治疗效果与保修期限

3.1治疗效果：

（1）治疗效果保证：本矫正治疗将针对甲方个人口腔情况进行治

疗，治疗方案制定得当，但由于每个人的牙齿情况不同，治疗过程中

不可避免会有一定经验风险因素。本合同约定的治疗效果并不是100%

保证有效，治疗期间如遇到特殊状况可能影响治疗效果，但乙方会竭

尽所能，以达到最优治疗效果为目标。

（2）治疗后效果保障时间：治疗结束后，对于治疗过程中出现的

问题（如牙齿反弹、支护牙脱落等），乙方提供_______________的免

费维修保修服务。

四、隐私保护

4.1甲方个人信息收集及应用：

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（1）甲方合法个人信息收集：根据《中华人民共和国个人信息保

护法》及相关规定，乙方在治疗过程中必要收集甲方的个人口腔信息

等医疗记录，以便顺利完成治疗任务。

（2）甲方个人信息使用范围：乙方仅在治疗过程中使用甲方提供

的个人信息，不得擅自泄露给任何未经授权的第三方。

（3）甲方个人信息存储期限：甲方个人信息将在治疗结束后的10

年内保存，过期将予以销毁。

五、争议解决

5.1双方因执行本合同引起的争议，应当协商解决；协商不成

时，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

5.2本合同的签署、效力、解释及执行均适用中华人民共和国法

律。

六、其他

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6.1本合同附件包括：

（1）《费用支付及退款须知》；

（2）《个人信息收集告知书》；

（3）《知情同意书》。

6.2本合同自双方签