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操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰
科室医疗质量与安全管理持续改进记录本影像科1
第一篇：科室医疗质量与安全管理持续改进记录本影像科1
科室医疗质量与安全管理持续改进记录本科室：影年度：像科
2025年
盐都区第二人民医院
科室医疗质量与安全管理小组工作制度
为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏
省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成
各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各
医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
科主任负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所有小组均应
向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责
（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与
安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医
疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相
关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依
法执业。如执业医师、执业护士证书、麻醉药品、精神药品、输血及
抗菌药物处方权、手术分级管理、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对
患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等
进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督
查结果进行持续改进。
（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。
（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，
子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》
提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。
（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必
须人人达标。
（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。
（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、
腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人
员技术开展情况进行监管。
（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期
评价，持续改进医疗服务质量。
（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室
医疗质量与安全工作。
（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。
三、工作要求
1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展
工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。
2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度
的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。
3.管理小组开展活动后，科主任应及时记录并签名确认。4.各科室
应在每月3日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。
四、考核
医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录
进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。
盐都区第二人民医院
二〇一五年一月二十八日
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