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SpecialFeature特稿

从美国一起交叉作业事故看启示

2023年6月，美国化学品安全与危害调查委员会（U.S.ChemicalSafetyandHazard

InvestigationBoard，以下简称“CSB”）发布了一起典型的交叉作业事故调查报告。尽管事故死伤

人数较少，但却对异常工况时的作业安全具有典型警示意义。通过梳理本次事故的原因，为我国

企业避免交叉作业事故提供借鉴。

文/王欣

2020年11月13日，美国业（如图1）。由碳钢壳体（介质为冷却水）和石

Wacker多晶硅工厂在停车检维修由于HCl气体泄漏的位置离唯墨管束（介质为HCl）组成。换热

更换“换热器”期间存在交叉作业，一的楼梯口较近，为逃生，3名Pen 器HCl气体出口（即为事故发生部

作业过程中HCl气体泄漏，导致1Gulf人员从距离地面约70 ft（约位）为石墨材质，连接该石墨出口

人死亡、3人重伤。21 m）高的管道爬下，结果全部坠的管道材料为聚四氟乙烯（以下简

事故直接原因是承包商Jake 落，其中1人身亡，2人重伤。除称“PTFE”）和内衬PTFE的碳钢。

Marshall作业人员对位于五楼平台人员伤亡外，Wacker的财产损失达其中，将设备连接到换热器石墨出

的换热器石墨出口管道上的法兰螺21.4万美元。口的螺栓的扭矩值建议为15 ft-lbs，

栓施加了过大的扭矩，导致换热器连接内衬PTFE的碳钢管道的组件

石墨出口破裂，HCl气体泄漏，该事故发生的前前后后所需扭矩值为40 ft-lbs～67 ft-lbs

人员重伤。（如图2）。

该五楼平台只有一个楼梯供人事故换热器简介事故发生前

员出入，事故发生时，平台上Jake 事故换热器位于距离地面约2020年11月2日，HCl再生

Marshall和Pen Gulf等7名人员同70 ft（约21 m）的5楼平台，该平单元计划开展为期两周的停车检维

时分别开展扭矩检查作业和保温作台仅有一人出入楼梯。事故换热器修，并更换了换热器。11月12日晚，

图1PenGulf和JakeMarshall的作业地点（图片来源：CSB调查报告）图2HCl气体泄漏处（图片来源：CSB调查报告）

2024.7劳动保护29

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HCl再生单元重启，于次日上午7过HCl气体泄漏区域才能从唯一的是通过口头指令层层传达，导致相

时达到正常运行状态。楼梯逃生，为躲避烟气，3名Pen 关人员对作业步骤和安全措施产生

2020年11月13日上午8时，Gulf员工选择从建筑一侧的管道爬误解。例如，作业人员对“热扭矩”

Wacker指示承包商Jake Marshall下，均坠落在地，其中1人死亡，2的理解不一致：部分认为是指热循

人员检查位于5层的换热器HCl人重伤，气体泄漏持续大约3min。环后冷却条件下的再扭矩；部分则

气体出口管道上所有螺栓的扭矩。认为是指在现场实时操作条件下的

Wacker提供了管道安装手册，但仅事故缘何发生扭矩。

有PTFE-PTFE管道连接的扭矩值，此外，Wacker缺乏专门的换热

并未提及连接到换热器石墨出口的CSB认为，事故原因是