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不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》
铁路传真电报
签发：刘彪核稿：安监室赵星辉拟稿人：刘力新
人事处席建国
劳卫处姜涛电话：42920
发报所名电报号码等级受理日时分收到日时分值机员
主送单位：局属各单位，集通铁路（集团）公司，中铁电化运管公司呼和
公司。
抄送单位：局机关各部门。
报文：
关于10月14日包西车辆段人身伤害
一般B类事故通报
一、事故概况
2011年10月14日21时28分，包西车辆段集宁运用车间
二场一班二组列检人员在集宁北站二场前往6道技检作业23601
次，一名检车员从到达停留1道的T10332次两车钩上部通过时，
被二次启动对位的列车辗轧，发生人身伤害事故，构成铁路交通
一般B类事故。
二、事故原因及教训
这起事故发生在全局安全大整治特别是劳动安全大整改期
-1-
勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
间，性质严重，是一起典型的管理不到位造成的人身伤害事故。
1.职工严重违章横越停留列车线路。包西车辆段集宁运用车
间列检人员在横越有车线时，同组作业人员既不确认停留车辆是
否移动，首尾作业人员也不互相联控确认停留车状态，严重违反
铁道部、铁路局劳动安全管理的有关规定，臆测车辆暂不移动；
并且安全意识极其淡薄，在1道到达列车还未摘机的情况下，不
用无线对讲机与一组列检人员确认机车是否移动，盲目横越列
车，造成了人身伤害的严重后果。
2.安全联控制度缺失。铁路局的劳动安全控制措施要求“因
作业必须横越停留列车、车列时，要先确认列车、车列暂不移动，
然后由两车间车钩上部越过，同时要注意机车、车辆运行情况，
严禁钻车”。现场调查包西车辆段横越有车线确认列车、车列移
动的有关安全联控制度，也只是要求通过有车线前必须确认停留
车是否移动，但没有具体的确认联控办法，特别是一组两对半作
业人员分东、中、西三个方向出场，在不能实现同时出场同时作
业的情况下，横越线路首尾不联控，不能互相提醒；两组作业人
员同时出场作业，并且一组涉及列车对位不能一次停车到位的情
况下，没有横越停留列车线路的安全联控制度，专业安全管理缺
失，为事故的发生埋下了隐患。
3.劳动安全整治开展不力。发生“9.24呼和电务”段两名职工
在配合施工作业中被通过列车碰轧死亡事故后，铁路局专门开展
-2-
穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》
劳动安全大整治，相继制作职工伤亡事故案例宣传图册和警示教
育光盘，下发各单位要求将案例宣传图册张贴在班组每日组织学
习，在班组会利用电脑播放警示教育光盘，并组织职工严格开展
防车辆碰轧、触电、坠落安全考试。但发至包西车辆段集宁运用
车间的职工伤亡事故案例宣传图册直至发生事故后10月15日才
在班组张贴组织职工学习，警示教育光盘一直没有播放，劳动安
全考试均是直接将试题发到班组对着答案抄了一遍，将路局严格
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