妇科腹腔镜麻醉.ppt

微创手术日益成为趋势2025/1/121减少创伤、减轻术后疼痛缩短病人住院日节俭医疗资源和费用尽快恢复病人日常生活2020/11/141

外科发展→麻醉挑战没有麻醉发展，就没有现代外科突飞猛进；没有麻醉发展，病人就没有舒适医疗；没有麻醉发展，病人安全就难以保障。麻醉促进了外科发展，外科发展对麻醉提出了新挑战。2020/11/142

1970s：妇科腹腔镜手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及不孕症、绝育术、妇科恶性肿瘤根治术等。适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。2025/1/1232020/11/143

关键问题气腹、体位----气栓、血管损伤等并发症----给“麻醉”带来了风险和挑战。2025/1/1242020/11/144

2025/1/125获益风险腹腔镜手术风险及获益2020/11/145

“麻醉”新问题麻醉方法和药物选择？监测项目选择？腹腔镜禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管合并症？术后恢复期：疼痛、恶心呕吐？2025/1/1262020/11/146

气腹对呼吸影响：通气功能胸廓和肺顺应性↓30-50%功能残气量↓气道压↑肺泡通气量↓压力-容量曲线：气道压力增高2025/1/1272020/11/147

2025/1/128气腹对呼吸影响：高碳酸血症原因1.腹腔CO2吸收过多：20-30%2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降代谢增加：麻醉较浅气管插管过深自主呼吸不足通气功能受抑制3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加心排血量减少、体位、腹压高处理肺泡通气量↑↑2020/11/148

通气血流比(V/Q)=4L/5L=0.8肺血流减少：生理死腔↑V/Q1(低心排、肺栓塞时VD/VT可高达0.6~0.7)2020/11/149

2025/1/1210PETCO2过高：肺泡通气不足或输入肺泡CO2增多①CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；③CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。PETCO2监测②CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；2020/11/1410

2025/1/1211PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循环降低2020/11/1411

PETCO2及PaCO2正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔稀释作用肺泡弥散功能障碍：不影响差值。气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg有异常情况时应监测ABG。2020/11/1412

2025/1/1213气腹对循环功能影响2020/11/1413

平均动脉压(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循环阻力(PVR):↑每搏输出量(SV):↓心输出量(CO)、心脏指数(CI):-↓中心静脉压(CVP):不定静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV)↓2020/11/1414

心输出量COCO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑多见于气腹充气期下降程度及充气速度、气腹压有关手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。处理：扩容、头低位2025/111/1415

外周血管阻力SVR气腹胸腔压力增高CO下降引起交感功能兴奋病人头低位手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）处理：加深麻醉2025/111/1416

2025/1/1217心律失常原因高碳酸血症使用?阻滞剂麻醉过浅牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏处理腹腔放气、阿托品、加深麻醉2020/11/1417

腹腔镜手术常见并发症皮下气肿气胸、纵膈气肿、心包积气支气管内插管气栓---最危险并发症2020/11/1418

腹腔镜手术常见并发症（1）

皮下气肿原因：腹腔外充气诊断：PETCO2显著增加。处理：减小气腹压力(10mmHg)气腹停止后可自行吸收高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）2025/111/1419

腹腔镜手术常见并发症（2）

气胸、纵膈气肿、心包积气原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。2025/111/1420

处理----停止N2O使用PEEP纠正低氧减小气腹压，停气腹后