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安全生产知识和管理能力考核合格证申请表

姓名

性别

出生年月

二

寸

照

片

身份证号

考核类型

□主要负责人

□安全生产管理人员

文化程度

煤炭相关专业学历教育情况

学历

□本科及以上□大专□中专

毕业院校

专业

毕业时间

从事xx安全生产工作情况

从事xx工作年限

从事xx管理工作年限

有无妨碍从事相应工作的疾病或生理缺陷

□有R无

职务（按任职文件）

联系电话

以上内容与实际相符申请人（签字）：

xx企业名称

xxxx二号xx有限公司

企业性质

国有重点

生产能力

800万吨/年

瓦斯等级

□瓦斯R高瓦斯□煤与瓦斯突出

xx企业意见

县级煤炭管理部门

（或矿业公司）意见

市级煤炭管理部门

（或集团公司）意见

年月日

年月日

年月日

说明：1.文化程度：按最高学历填；

2.生产能力：生产矿井填核定能力，建设矿井填设计能力。