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乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》
苏州工伤认定申请表范文
·2025标准版合同范本）
甲方：***个人或单位
乙方：***个人或单位
签订日期：****年**月**日
签订地点：**省***市***地
苏州工伤认定申请表范文
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住
_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联
系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________
请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
第1页，共2页
古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼
事实与理由：
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动
关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生
__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市
__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________
元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行
调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：_________________
_____________年__________月__________日
第2页，共2页
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