急性冠脉综合征的治疗策略.ppt

发病12h,如能在入院90内进行球囊扩张,应尽快对的患者行直接PCI；有溶栓禁忌证、严重左心衰患者也应行直接PCI01发病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI:严重充血性心力衰竭;有血流动力学紊乱或电不稳定性;持续心肌缺血症状02直接PCI介入治疗梗死后36内发生休克,且能在休克发生18内开始手术;1发病不超过12h,有严重左心衰(包括肺水肿);2有持续心肌缺血症状、存在血流动力学紊乱或电不稳定性3补救性PCI(溶栓治疗失败)介入治疗如有缺血复发、再梗死、心源性休克或血流动力学紊乱,应择期PCI(发病7-10天后);01有心衰,EF≤0.40,严重室性心律失常的患者也可行择期PCI02溶栓治疗再通患者常规行PCI治疗尚有争议03溶栓再通后择期PCI介入治疗行PCI失败且有持续胸痛或血流动力学紊乱;左主干狭窄50%以上或三支病变,且存在危及生命的室性心律失常有持续或难治性复发缺血,累及大量心肌但不适合行PCI和溶栓治疗;年龄75岁,有严重的三支病变或左主干病变,心梗后36h内发生休克,并能在休克发生18h内开始手术;心梗后有室间隔缺损或二尖瓣反流者行修补术时;急症CABGCABG稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽Boyleetal.1997不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润DaviesandHo1998急性冠脉综合症的病理生理学Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓

(QwMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征ST段持续抬高的

急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗07年全球心梗定义指南中1型、2型急性心肌梗死诊断标准缺血症状;???ECG提示新发缺血性改变：新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAPST段抬高的急性冠状动脉综合征01开通已经闭塞的冠状动脉02避免形成Q波03溶栓或者直接PTCA04ST段不抬高的急性冠状动脉综合征05避免冠状动脉闭塞06避免形成ST段抬高的心肌梗死07不能溶栓08抗栓+抗缺血+PCI09ACS的治疗决策院前急救急诊室处理再灌注治疗药物治疗二级预防围ST段抬高ACS的治疗并发症处理手术期处理一、院前急救1、及时呼救症状发作5分钟未见缓解或恶化，应呼叫急救系统--------ACC/AHA指南推荐GRACEregistry—全球急性冠脉事件注册研究结果:大多数患者在症状发作2小时后才就诊，且10年间无很大变化2、尽可能救护车送院私家车转送，每300人中约1人死于途中北京市AMI注册研究:院前延迟时间平均219分钟，其中患者延迟166分钟，转运延迟54分钟，仅32.8%由救护车送院缩短院前延迟舌下含服硝酸甘油嚼服阿司匹林300mg、嚼服氯吡格雷200-300mgECG静脉通道必须有一个能提供除颤的入院前急救系统（救护车均装备一台除颤器）救护车上有医生；入院前转运长达90min；有心肺复苏初级抢救设备（除颤器）。院前溶栓休克症状心衰（肺充血）心率＞100次/分剧烈胸痛伴恶性心律失常运送到心脏介入中心急诊科的初步诊断于治疗处理重点10min完成临床检查18导联心电图进门—溶栓“少于30min”检查/定性与危险性确定心电图变化心肌坏死标记物监护诊断程序：病史、体检、ECG、心电监测