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胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的管理更新要点及解读2024(全文)

2006年，国际胰腺病协会(InternationalAssociationofPancreatology,IAP)发布首部胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤

(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)和黏液囊性肿瘤的诊治指南[1];并分别于2012年和2017年进行修订[2-3]。2022-07-07,第26届国际胰腺病会议在日本京都举行，期间就进一步修订IPMN诊治指南展开讨论，依据2019年苏格兰校际指南网络

(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN)对以下5个主题的证据以临床问题(clinicalquestion,CQ)的形式进行系统评价

(表1):高危征象(high-riskstigmata,HRS)和担忧特征(worrisomefeatures,WF)的定义、非手术切除IPMN的随访原则、手术切除IPMN的随访原则、病理学特征、囊液分子标记物的研究，并对IPMN诊治指南进行更新(以下简称新版IPMN指南),于2023-12-28在线发表于Pancreatology杂志[4]。本文将对新版IPMN指南更新要点进行解读。

1风险评估及手术指征

自2012年版IPMN和黏液囊性肿瘤的诊治指南发布以来，IPMN病人出现高级别异型增生(high-gradedysplasia,HGD)或侵袭性癌(invasivecarcinoma,IC)的临床和影像学特征被称为HRS和WF[2]。HRS是HGD或IC的重要预测因素，但缺乏高度的特异性。新版IPMN指南首次建议，不仅要根据HGD或IC的可疑程度，还要根据病人的一般情况、

合并症、预期寿命和病人意愿来谨慎进行手术决策。因此，新版IPMN指南继续使用术语“HRS”和“WF”来代替手术“绝对指征”和“相对指征”[5],并提出了IPMN的诊治流程，见图1。本流程图适用于所有IPMN,包括主胰管型IPMN(MD-IPMN)[3]。

1.1]HRSHRS包括：(1)胰头囊性病灶出现梗阻性黄疸。(2)强化壁结节或实性成分直径≥5mm。(3)主胰管(mainpancreaticduct,MPD)直径≥10mm。(4)如果检测细胞学结果显示可疑或阳性。梗阻性黄疸是IPMN病人的罕见症状，是HGD或IC的重要预测因素，敏感度为75%～83%,特异度为61%～65%[6]。即使是伴有梗阻性黄疸的良性IPMN,通常也需要手术来缓解症状并避免进展为HGD或IC。壁结节是囊壁的一种实性突起病变，通常表现为非侵袭性病变，而实性成分是胰腺实质内的肿块，提示IPMN可能进展为IC或合并胰腺导管腺癌

(pancreaticductaladenocarcinoma,PDAC)。但在临床实践中，有时很难区分壁结节和实性成分(CQ1-1)。壁结节的大小在内镜超声(endoscopicultrasonography,EUS)检查中通常以结节的“高度”

来测量，而非“宽度”或“最大径”,而在多排螺旋CT(multi-detectorcomputedtomography,MDCT)或磁共振(magneticresonanceimaging,MRI)检查中则以最大径来测量。以壁结节大小的截断值诊断HGD或IC仍有争议。2017年版IPMN诊治指南[3]和2018年版欧洲胰腺囊性肿瘤指南[5]认可强化壁结节直径≥5mm是一个较好的截

断值，具有73%～100%的敏感度和73%～85%的特异度。但值得注意

的是，仅存在壁结节，对预测HGD或IC的效能有限；近期一项相关研究利用列线图模型进行分析，结果发现，其比值比(oddsratio,OR)为1.19～3.16。另有研究结果发现，以EUS下壁结节高度≥10mm为截断值对于预测HGD或IC更灵敏(OR=7.90)。同样，MPD直径的截断值也存在争议。仅MPD直径≥10mm对HGD或IC的预测OR值不高 (OR1.06～1.76)[7]