自付比例协议书5篇.docx

自付比例协议书5篇

篇1

甲方（单位/个人）：__________

乙方（单位/个人）：__________

鉴于甲方需要向乙方支付款项，双方达成以下自付比例协议：

一、协议背景

甲方需要向乙方支付款项，但甲方希望按照一定的比例自行承担部分费用，以减轻乙方的负担。因此，双方经过友好协商，达成以下自付比例协议。

1.甲方自行承担的比例：乙方应支付的款项中，甲方自行承担的比例为______%。例如，如果乙方应支付______元，甲方自行承担的部分为______元。

2.乙方实际支付的比例：在扣除甲方自行承担的部分后，乙方实际支付的比例为______%。例如，如果乙方应支付______元，扣除甲方自行承担的部分后，乙方实际支付______元。

三、支付方式

1.甲方应在每月的第一个工作日将自付部分的款项通过银行转账或其他双方约定的方式支付至乙方的指定账户。

2.乙方应在每月的第二个工作日将剩余款项支付至甲方的指定账户。

四、违约责任

1.如果甲方未按照约定比例支付自付部分的款项，乙方有权要求甲方立即支付未付部分，并有权要求甲方支付违约金，违约金按日计算，每日比例为未付金额的______%。

2.如果乙方未按照约定比例支付剩余款项，甲方有权要求乙方立即支付未付部分，并有权要求乙方支付违约金，违约金按日计算，每日比例为未付金额的______%。

五、其他条款

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3.本协议的解释权归甲乙双方共同所有。如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

4.本协议中的未尽事宜由甲乙双方另行协商补充。补充协议与本协议具有同等的法律效力。

甲方（签字/盖章）：__________日期：______年______月______日

乙方（签字/盖章）：__________日期：______年______月______日

篇2

甲方（患者）：

乙方（医院）：

为了明确甲乙双方在医疗服务过程中的权利与义务，确保医疗服务的顺利进行，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，签订本协议。

一、协议内容

1.甲方自愿选择乙方作为医疗服务提供方，乙方同意为甲方提供医疗服务。

2.甲方需要明确了解乙方提供的医疗服务内容、价格及自付比例等相关信息，乙方需向甲方详细解释。

3.甲方需按照乙方提供的医疗服务价格及自付比例等相关信息，按时足额支付医疗费用。乙方需确保医疗服务的合法性和合规性。

4.甲方对乙方提供的医疗服务享有监督权，若甲方对乙方的医疗服务存在疑问或不满，可向乙方提出投诉或建议。乙方需认真处理甲方的投诉和建议，并及时反馈处理结果。

5.甲方需配合乙方进行医疗诊断和治疗，遵守乙方的医疗规章制度，不得干扰医疗服务的正常进行。

6.乙方需尊重甲方的人格尊严，保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。

7.甲方和乙方共同确认本协议中的所有条款，并愿意共同遵守。

1.甲方需明确了解乙方提供的医疗服务价格及自付比例等相关信息。一般情况下，乙方会向甲方提供详细的费用清单和自付比例说明。

2.甲方需按照自付比例的要求，按时足额支付自付部分的医疗费用。如果甲方未能按时支付，可能会影响医疗服务的正常进行。

3.乙方会向甲方提供合理的费用清单和自付比例说明，确保甲方能够清楚了解需要支付的费用和自付比例。

4.在医疗服务过程中，如果甲方需要额外的医疗服务或药品，乙方会向甲方提供新的费用清单和自付比例说明，甲方需按照新的要求支付费用。

5.甲方和乙方共同确认本协议中的所有条款，并愿意共同遵守。

三、违约责任

1.如果甲方未能按时支付医疗费用或未能按照协议要求配合乙方进行医疗诊断和治疗，乙方有权终止医疗服务并追究甲方的违约责任。

2.如果乙方未能按照协议要求提供医疗服务或存在其他违约行为，甲方有权向乙方提出投诉或建议，并要求乙方承担相应的违约责任。

3.在本协议中，甲乙双方的违约责任应根据实际情况进行协商和解决。如果协商无果，可通过法律途径解决。

四、争议解决

1.在本协议中，如甲乙双方发生争议，应首先通过友好协商解决。如果协商无果，可通过法律途径解决。

2.在争议解决过程中，甲乙双方应尊重事实、尊重法律，以诚信为本，友好协商，达成和解。

3.如果争议需要通过法律途径解决，甲乙双方应积极配合法院或仲裁机构的审理工作，确保争议能够得