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老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃
医疗保障定点盲人医疗按摩所自评表
盲人医疗按摩所名称（填写盖章）：地址:
序
指标类α
评估项目及分值评分标准自评情况
型
1经营时间正式运营是否已达3个月，“否”即为不合格。
机构是否配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业
2执业医师技术人员3名（含）以上，按摩床10张（含）以上，服务场所建筑面积120平方米
（含）以上，“否”即为不合格。
是否由主要负责人负责医保工作，且配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医
3医保管理
疗机构是否设内部医保管理部门，并安排专职工作人员，“否”即为不合格。
是否具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质
4制度建设
量安全核心制度等，“否”即为不合格。
基础5信息系统是否已确定系统开发商，并已签订合作协议，“否即为不合格。
指标是否已设立医疗机构信息库、诊疗项目目录库、疾病编码目录库、盲人医疗按摩师信息库
6基础数据库
等基础数据库，并按规定使用国家统一的医保编码，“否唧为不合格。
是否以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围，是
7执业范围
即为不合格。
8医药价格政策基本医疗服务是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，“否”即为不合格。
机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人是否有被列入失信人名单的，“是”即为不
9信用制度
合格。
其他不予受理的情
1()机构是否有国家、省医保部门规定的其他不予受理情形，是即为不合格。
形
饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》
指标类
序号评估项目及分值评分标准自评分
型
建立完善的医保管建立包括医保办（医保人员）工作制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传培训制度
1
理制度（10分）等的医保管理制度。未建立制度扣10分；制度不健全，每少一个制度，扣2分。
建立完善的财务制根据会计制度的规定建立相应的会计账目，未建立扣10分。制度执行不到位，未做到账
2
度（10分）账相符、账实相符，发现一例扣1分。
建立完善的统计信
3
估息管理制度（10按要求做好医疗机构信息库、诊疗项目目录库、疾病编码目录库、盲人医疗按摩师信息库
标12
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