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医疗美容行业手术风险免责声明

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

法定代表人：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

一、引言

1.合同背景

鉴于乙方有意愿接受甲方提供的医疗美容手术服务，为明确双方的权利和义务，保障手术的顺利进行和双方的合法权益，特订立本免责声明。

2.合同目的

本合同的目的在于规范双方在医疗美容手术过程中的行为，告知乙方手术风险，保证乙方在充分知情的情况下自愿选择接受手术，并明确双方在手术过程中的责任和义务。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗美容手术”指通过医学技术和方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑的手术。

（2）“手术风险”指在医疗美容手术过程中可能发生的各种不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、手术效果不理想等。

2.解释规则

本合同的解释应遵循以下规则：

（1）本合同的标题仅为方便阅读而设，不应影响合同条款的解释。

（2）本合同中使用的“包括但不限于”一词，表示所列举的内容仅为示例，不排除其他未列举的情况。

三、手术信息

1.手术名称

本次医疗美容手术的名称为：____________________

2.手术目的

通过该手术，旨在达到以下目的：____________________

3.手术过程简述

（1）手术前的准备工作，包括但不限于身体检查、术前禁食禁水等。

（2）手术的具体操作步骤，详细描述手术的过程和方法。

（3）手术后的护理和恢复措施，包括饮食、休息、用药等方面的注意事项。

四、患者信息

1.患者基本信息

乙方的基本信息如下：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

2.健康状况披露

乙方应如实向甲方披露自己的健康状况，包括但不限于以下内容：

（1）过往病史，包括疾病名称、治疗情况、是否痊愈等。

（2）过敏史，包括对药物、食物、化妆品等的过敏情况。

（3）正在服用的药物，包括药品名称、剂量、服用时间等。

（4）其他可能影响手术的健康问题，如心脏病、高血压、糖尿病等。

五、手术风险告知

1.一般手术风险

医疗美容手术存在一定的风险，包括但不限于以下方面：

（1）感染：手术后伤口可能发生感染，导致红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。

（2）出血：手术过程中或手术后可能出现出血，严重时可能需要输血或进行二次手术止血。

（3）瘢痕形成：手术后伤口可能会形成瘢痕，影响外观，尤其是在一些容易形成瘢痕的部位，如胸部、肩部等。

（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等风险。

（5）手术效果不理想：由于个体差异和手术的复杂性，手术效果可能不如预期，甚至可能出现手术失败的情况。

2.特定手术风险

除了一般手术风险外，本次医疗美容手术还可能存在以下特定风险：

（1）根据手术的具体类型和部位，详细说明可能出现的特定风险，如眼部手术可能导致视力下降、眼部畸形等；鼻部手术可能导致呼吸困难、鼻部变形等。

（2）解释这些特定风险的发生原因、可能的后果以及预防和处理措施。

六、患者知情同意

1.风险理解确认

乙方已充分了解上述手术风险，并对风险的内容和含义有了清晰的认识。乙方承认，甲方已经以通俗易懂的语言向其详细解释了手术风险，包括一般手术风险和特定手术风险。

2.自愿同意手术

乙方在充分了解手术风险的基础上，自愿选择接受本次医疗美容手术。乙方明白，手术风险是客观存在的，但其愿意承担这些风险，并同意按照甲方的要求进行手术和术后护理。

七、医疗机构的责任与义务

1.医疗服务标准

甲方应按照国家和地方的相关法律法规、行业标准以及医疗规范，为乙方提供高质量的医疗美容服务。甲方应保证手术操作的安全性和有效性，尽最大努力减少手术风险的发生。

2.安全保障措施

（1）甲方应采取必要的安全保障措施，保证手术环境的清洁、卫生和安全。

（2）甲方应配备专业的医疗设备和器械，并保证其正常运行和维护。

（3）甲方应安排具有相应资质和经验的医务人员为