《病史采集与技巧》课件.pptVIP

*****************课程大纲病史采集的概念病史采集是医生与患者沟通的关键环节，是诊断疾病的基础。病史采集的步骤从患者主诉开始，依次询问现病史、既往史、家族史、个人史等。病史采集的技巧有效沟通、仔细倾听、引导患者，并记录关键信息。病史采集的应用帮助医生做出诊断、制定治疗方案、评估预后、进行健康教育。什么是病史采集患者信息收集了解患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、职业等。为医生提供初步了解患者的背景。症状与病史记录记录患者主诉，包括发病时间、持续时间、诱因、症状的性质、程度、部位等。了解患者的疾病历程。过往病史与家族史了解患者既往的疾病、手术、用药情况，以及家族成员是否有遗传性疾病。为医生提供更全面的信息。建立完整病历将患者的病史信息完整记录，为医生诊断和治疗提供可靠依据。方便后续诊疗过程的跟踪。病史采集的目的诊断医生可根据病史信息做出初步诊断，并进行下一步的检查和治疗。治疗病史信息可以帮助医生制定个性化的治疗方案，并监测治疗效果。预后病史信息可以帮助医生了解患者的疾病进展，并预测疾病预后。预防病史信息可以帮助医生识别患者的风险因素，并采取相应的预防措施。病史采集的步骤1第一步询问患者基本信息2第二步详细询问病史3第三步记录病史信息4第四步整理归纳分析首先，询问患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业等。然后，详细询问患者的病史，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。最后，将采集到的病史信息进行整理、归纳和分析，为诊断治疗提供依据。如何引导患者回答问题积极聆听耐心倾听患者的描述，给予他们时间表达自己的想法和感受，并使用鼓励性的语言，如“请继续说”。引导提问使用开放式问题，鼓励患者详细描述症状，并使用引导性的语言，如“您能详细描述一下症状吗？”澄清疑问及时询问患者是否理解您的问题，并确认他们的理解与您的理解一致，避免误解和遗漏信息。日期和时间细节的收集1确切时间记录患者症状出现的确切时间，包括年月日和时分秒。2持续时间记录患者症状持续的时间，例如持续了几天或几周。3变化记录患者症状的具体变化情况，例如是否加重或减轻。4时间顺序按时间顺序记录患者的病史，以便医生能够清楚地了解患者的病程。症状的描述与分析症状描述患者主诉的症状需要准确记录，包括出现的时间、部位、性质、程度和持续时间等。症状分析结合症状描述，分析可能病因，并与既往病史、家族史、生活习惯等因素进行综合分析。症状记录使用表格或图表记录症状，清晰、简洁，方便医生查看和分析。诱发因素和缓解因素诱发因素询问患者症状出现的特定情景，比如：特定时间、活动、环境、食物、药物等。例如，咳嗽的诱因可能是吸入冷空气、接触过敏原、运动后等。缓解因素了解什么情况下症状会减轻或消失。例如，头痛的缓解因素可能是休息、服用药物、热敷等。伴随症状的探讨识别重要信息询问患者出现的其他症状，例如发热、头痛、恶心、呕吐、呼吸困难等。建立关联分析伴随症状与主要症状的关系，了解症状之间是否存在联系，帮助诊断。排除干扰有些伴随症状可能是无关的，需要仔细询问并排除。既往病史的收集11.了解疾病史询问患者是否有患过重大疾病，如肿瘤、心脏病、肝病等，记录发病时间、治疗情况、预后等信息。22.了解手术史询问患者是否接受过手术，记录手术时间、手术名称、手术部位、术后恢复情况等信息。33.了解药物过敏史询问患者对哪些药物过敏，记录过敏反应类型、过敏药物名称、过敏时间等信息。44.了解输血史询问患者是否接受过输血，记录输血时间、输血类型、输血后反应等信息。家族病史的询问遗传性疾病了解患者家族成员是否存在遗传性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。家族史记录鼓励患者记录家族成员的健康状况，包括患病情况、年龄、死亡原因等。遗传易感性评估患者患某些疾病的遗传易感性，提供个性化的健康建议。生活习惯的了解饮食习惯询问患者日常饮食结构，例如是否规律饮食、偏好哪些食物、是否经常食用快餐等。睡眠习惯了解患者的睡眠时间、睡眠质量、是否存在失眠或嗜睡等问题。运动习惯询问患者是否经常运动、运动频率和强度、运动类型等。吸烟史了解患者是否有吸烟史，吸烟年限、每天吸烟量等。过敏史和用药史11.过敏史询问患者是否有药物、食物、环境因素等过敏史，记录具体的过敏原，以及过敏反应的类型和程度。22.用药史询问患者近期和过往的用药情况，包括药物名称、剂量、疗程、效果等，以及是否出现药物不良反应。33.药物过敏详细询问患者对药物的过敏反应，包括皮疹、瘙痒、呼吸困难等，