2025年康复诊疗 颈椎病 首次病程记录.pdfVIP

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

首次病程记录

一、病例特点：

1···***···**················4+····2···2025·2·6

日08时16分由门诊以“颈椎病、慢性胃炎”收入我科。

2.病史：既往有“慢性胃炎”病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、

重大外伤、输血史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物及花粉过敏史，预

防接种史不详。

3.现在症：患者颈部疼痛，向左上肢放射性疼痛，左肩关节疼痛，活动受限，无恶寒发热，

无自汗盗汗，神清，精神尚可，纳可，寐安，二便正常。舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，

脉浮紧。

4.体查：T:36.2℃P：72次/分R：18次/分BP：115/69mmHg

神志清晰，正常面容，自动体位，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光

反射灵敏。伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗强直，气管居中，颈静脉

无怒张。胸廓对称，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心尖搏动

位于左锁骨中线乳下约0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部

平坦,腹壁静脉无怒张,触软，无压痛，无反跳痛，未扪及异常包块，肝、脾未触及，肝区、

双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无振水音，无血管杂音。双下肢无明显水肿。

舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

专科检查：颈椎曲度变直，颈椎前屈30~40°，后伸30~40°，侧屈左右各40°，旋转左右

各60~70°，颈椎活动受限，颈肩部肌肉紧张，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7棘突旁压痛，疼痛指

数片评分4分。叩顶试验（+），左侧臂丛神经牵拉试验（+），左侧椎间孔挤压试验（+），

左肩关节前屈70°，后伸25°，外展80°，内收30~40°，内旋70°，外旋20°，上举70°，

活动受限，局部以天宗穴、喙突、肱骨小结节、结节间沟压痛明显，疼痛评分4分，肱二头肌

反射、肱三头肌反射(+)，桡骨膜反射(+)，左上肢肌力、肌容积、肌张力正常。霍夫曼征（-）。

辅助检查：2022年6月15日我院颈椎CT示：C3/4、C4/5、C5/6椎间盘向后突出，颈椎骨质

增生；2023年2月6日我院头颅CT示：脑白质变性；我院胸部正侧位片示：支气管疾患。

拟诊讨论：

1.初步诊断：

中医诊断：项痹

邪瘀痹阻

西医诊断：1、颈椎病（混合型）2、颈椎骨质增生3、支气管炎4、慢性胃炎

5、脑白质病

2.辨病辨证依据：患者以反复颈部疼痛伴左上肢疼痛4+年，加重2天为主症，属于中医项痹

范畴。患者因感受外邪，客于经脉，痹阻不通，气血运行不畅，不通则痛，舌质淡，苔白腻，

舌下脉络瘀阻，脉浮紧为邪瘀痹阻之症。

3.西医诊断依据:

1）、患者老年女性，**岁；

饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

2）、反复颈部疼痛伴左上肢疼痛4+年，加重2天为主；

3）、专科检查：颈椎曲度变直，颈椎前屈30~40°，后伸30~40°，侧屈左右各40°，

旋转左右各60~70°，颈椎活动受限，颈肩部肌肉紧张，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7棘突旁压痛，

疼痛指数片评分4分。叩顶试验（+），左侧臂丛神经牵拉试验（+），左侧椎间孔挤压试验（+），

左肩关节前屈70°，后伸25°，外展80°，内收30~40°，内旋70°，外旋20°，上举70°，

活动受限，局部以天宗穴、喙突、肱骨小结节、结节间沟压痛明显，疼痛评分4分，肱二头肌

反射、肱三头肌反射(+)，桡骨膜反射(+)，左上肢肌力、肌容积、肌张力正常。霍夫曼征（-）。

辅助检查：2022年6月15日我院颈椎CT示：C3/4、C4/5、C5/6椎间盘向后突出，颈椎骨质

增