健康体检表(范本).pdfVIP

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

健康体检表

姓名：编号：□□-□□□□□□

体检日期责任医生

内容检查项目

1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下

症

降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕

状

吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□

体温℃脉搏次/分

左侧/mmHg

呼吸次/分血压

右侧/mmHg

一身高cm体重Kg

般2

腰围cmBMIKg/m

状1粗筛阴性2粗筛阳性□

认知功能*

况简易智力状态检查量表，总分

1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□

情感状态*

抑郁评分检查，总分

生活质量*SF36评分

视力：左眼右眼正视力：左眼右眼）

色觉*：1正常2异常□

眼科

眼底*：1正常2异常□

其它异常*：□

（1）耳

听力：1听见2听不清或无法听见□

外耳：1正常2异常□

（2）鼻

头

耳鼻喉科结构*：1正常2异常□

颈

鼻窦*：1正常2异常□

部