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自付比例协议书7篇

篇1

甲方：[甲方公司名称]

乙方：[乙方公司名称]

鉴于：

1.甲方拥有先进的医疗技术和丰富的医疗资源，愿意为乙方提供优质的医疗服务。

2.乙方对甲方的医疗技术和服务有充分了解，并愿意接受甲方的医疗服务。

3.为了明确双方的权利和义务，特此签订本自付比例协议书。

一、定义与解释

1.自付比例：指乙方在接受甲方医疗服务时，需要自行承担的费用比例。

2.医疗服务：指甲方提供的医疗治疗、检查、手术、住院等医疗服务。

3.医保范围：指乙方参加的医疗保险覆盖的范围。

4.非医保范围：指乙方参加的医疗保险未覆盖的范围。

1.甲方应根据乙方的医保范围和非医保范围，明确告知乙方在接受医疗服务时需要自行承担的自付比例。

2.对于医保范围内的医疗服务，乙方的自付比例应根据甲方提供的服务项目和乙方的医保政策确定。

3.对于非医保范围内的医疗服务，乙方的自付比例应根据甲方提供的服务项目和乙方的支付能力确定。

4.甲方应在提供医疗服务前，明确告知乙方需要支付的自付比例，并出具相应的费用明细。

5.乙方应按照甲方告知的自付比例支付费用，并在支付后保留相关支付凭证。

三、服务内容与质量

1.甲方应提供安全、有效、便捷的医疗服务，确保乙方的健康和权益。

2.乙方在接受医疗服务时，应积极配合甲方的工作，如实提供个人信息和病史。

3.甲方应对乙方的个人信息和病情保密，未经乙方同意不得泄露。

4.乙方对甲方的医疗服务有任何疑问或不满时，应及时与甲方沟通，并保存相关证据以便维权。

四、费用结算与支付方式

1.甲方应在提供医疗服务后，向乙方出具详细的费用清单，包括医保范围内和非医保范围内的费用。

2.乙方应按照甲方提供的费用清单，通过银行转账或其他双方约定的方式支付费用。

3.乙方在支付费用时，应核对支付凭证与费用清单的一致性，确保支付无误。

4.甲方应提供便捷的费用结算服务，确保乙方的支付安全和便利。

五、违约责任与纠纷解决

1.甲方如违反本协议约定，未明确告知乙方自付比例或提供不合理的医疗服务费用，应承担相应的违约责任。

2.乙方如违反本协议约定，未按照甲方告知的自付比例支付费用或虚构医保范围内的服务项目，应承担相应的违约责任。

3.双方在履行本协议过程中发生纠纷时，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

4.在纠纷解决过程中，除双方另有约定外，双方均应继续履行本协议中未涉及纠纷的部分内容。

六、其他事项

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]。协议期满后，如双方愿意继续合作，可协商续签。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

4.本协议自签订之日起生效，对双方均具有法律约束力。双方应严格遵守本协议约定，共同维护双方的合法权益。如因一方违约给另一方造成损失的，违约方应承担相应的法律责任。

篇2

甲方（投保人或被保险人）：张三，地址：北京市海淀区中关村南大街56号，联系方式：12345678901。

乙方（保险人）：中国平安保险（集团）股份有限公司，地址：广东省深圳市福田区益田路6009号平安金融中心，联系方式：0755

根据《中华人民共和国合同法》及中国平安保险（集团）股份有限公司的保险条款，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就甲方投保的保险事宜达成如下协议：

一、保险条款

1.保险标的：甲方投保的标的为张三在中国平安保险（集团）股份有限公司购买的保险产品。

2.保险金额：甲方投保的金额为100万元。

3.保险期限：保险期限为一年，自2024年1月1日起至2024年12月31日止。

4.保费：甲方需支付的保费为1万元。

二、自付比例条款

1.定义：自付比例是指甲方在保险事故发生时，按照保险条款规定需要自行承担的费用比例。

2.甲方同意：甲方同意在保险事故发生时，按照保险条款规定自行承担一定比例的费用。

3.乙方告知：乙方已在保险条款中明确告知甲方需承担的自付比例。

三、双方权利义务

1.甲方权利：甲方有权在保险事故发生时，向乙方提出索赔申请。

2.甲方义务：甲方有义务在保险事故发生时，按照保险条款规定自行承担一定比例的费用。

3.乙方权