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医疗美容诊所手术风险告知免责协议

合同编号：__________

甲方（医疗美容诊所）：

名称：____________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：________________

联系方式：________________

地址：________________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确甲乙双方在医疗美容手术过程中的权利和义务，以及告知乙方手术可能存在的风险。甲方作为专业的医疗美容诊所，将尽力为乙方提供安全、有效的医疗美容服务，但由于医疗美容手术存在一定的风险性，乙方在充分了解相关风险后，自愿选择接受手术并签署本协议。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗美容手术”指通过手术、药物、医疗器械以及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑。

（2）“预期效果”指乙方期望通过医疗美容手术达到的美容效果，但该效果并非绝对，可能会受到多种因素的影响。

2.解释规则

本协议的解释应遵循法律法规的规定，如有歧义或争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可依据本协议约定的争议解决方式处理。

三、患者信息

1.患者基本信息

乙方应如实提供个人基本信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、过往病史等。乙方确认所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假或隐瞒，应承担相应的法律责任。

2.联系人信息

乙方应指定一名联系人，并提供其姓名、联系方式及与乙方的关系。该联系人将在乙方手术期间及术后恢复期内协助乙方与甲方进行沟通和协调。

四、医疗美容服务内容

1.手术项目描述

甲方将为乙方提供以下医疗美容手术服务：[具体手术项目名称及详细描述]。

2.预期效果

甲方将根据乙方的个人情况和手术项目，向乙方说明预期的美容效果。但需明确的是，预期效果可能会因个体差异、术后护理等因素而有所不同，甲方无法保证完全达到乙方所期望的效果。

五、手术风险告知

1.一般手术风险

（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。

（2）出血：手术中可能会出现出血情况，如出血量较大，可能需要进行输血或其他紧急处理。

（3）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等风险。

（4）瘢痕形成：手术后伤口可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度可能会因个体差异而有所不同。

2.特定手术风险

（1）[具体手术项目的特定风险，如双眼皮手术可能存在双眼不对称、眼睑闭合不全等风险；隆鼻手术可能存在假体移位、鼻部皮肤坏死等风险]。

（2）手术效果不理想：尽管甲方会尽力按照手术方案进行操作，但由于多种因素的影响，手术效果可能不如预期，甚至可能需要进行二次手术或其他修复措施。

六、患者知情同意

1.患者对风险的理解

乙方已充分了解上述手术风险，并认识到手术可能带来的不确定性和潜在风险。甲方已向乙方详细解释了手术风险的内容、发生概率及可能的后果，乙方表示理解和接受。

2.同意进行手术

乙方在充分了解手术风险的基础上，自愿选择接受医疗美容手术，并同意承担手术可能带来的风险和后果。乙方确认，其签署本协议是出于自愿，并非受到任何强迫或误导。

七、免责声明

1.诊所的免责范围

（1）如因不可抗力、意外事件等不可预见、不可避免的原因导致乙方受到损害，甲方不承担责任。

（2）如乙方在手术前隐瞒了重要的健康信息或病史，导致手术出现风险或不良后果，甲方不承担责任。

（3）如乙方在术后未按照甲方的要求进行护理和恢复，导致手术效果不佳或出现并发症，甲方不承担责任。

2.患者的责任承担

（1）乙方应如实向甲方提供个人健康信息和病史，如有隐瞒或虚假陈述，应承担由此产生的一切后果。

（2）乙方应严格按照甲方的要求进行术前准备、术后护理和复诊，如因乙方自身原因未按要求执行，导致手术效果不佳或出现并发症，乙方应自行承担相应的责任。

（3）乙方应尊重甲方的医疗建议和治疗方案，如乙方擅自更改治疗方案或拒绝接受必要的治疗，导致病情恶化或出现其他不良后果，乙方应承担相应的责任。

八、术前准备

1.患者的准备事项

（1）乙方应在手术前按照甲方的要求进行各项检查，包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图等，以保证身体状况适合进行手术。

（2）乙方应在手术前[具体天数]内停止服用可能影响手术的药物，如阿司匹林、维生素E等，如有特殊情况应提前告知甲方。

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