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医疗事故鉴定委托书模板

委托人：_____________

身份证号码：_____________

住址：_____________

联系方式：_____________

受托机构：_____________

地址：_____________

联系方式：_____________

本人（或患者法定代理人/近亲属）因（具体原因，如患者病情复杂、对医疗过程有疑问、寻求第三方专业鉴定等），无法直接处理关于患者_____________（患者姓名）在_____________（医疗机构名称）接受治疗过程中所涉及的医疗事故争议事宜，特依据相关法律法规的规定，委托_____________（受托机构名称）进行医疗事故鉴定。

委托事项：

1.1对患者_____________（患者姓名）在_____________（具体日期）至_____________（具体日期）期间，于_____________（医疗机构名称）接受的_____________（具体治疗项目或手术名称）的医疗过程进行专业鉴定；

1.2鉴定该医疗过程是否存在医疗过错或过失；

1.3评估医疗过错或过失与患者当前的健康状况之间的因果关系；

1.4提出专业的鉴定意见，明确责任归属；

1.5其他与本次医疗事故鉴定相关的必要事项。

委托权限：

2.1本委托为特别授权，即受托机构在上述委托事项范围内享有与委托人相同的权利，包括但