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入场作业人员基本信息表
姓名
年龄
工种
电活
籍贯
身份证号码
紧急联系人
紧急电话
入场时间：
心率值
高血压值： 低血压值：
是否异常：口正常□高血压（轻/中/重）
高血压分为3级：1、（轻度）140-159mmllg.2、（中度）160T79mm∣[g.3?（重度）218OmnIHg
有限公司：
本人承诺如实申告下列疾病患病情况，并主动拒绝所患疾病不宜从事的工作，防止因身体疾患原因造成安全事故。
自身健康状况描述（务必如实描述，否则后果自负）：
一、是否患有下列疾病：
□心脏病□高血压□贫血 □癫痫 □美尼尔氏综合征
□眩晕 口魔病 口震颤麻痹口血液病□肺结核
□哮喘 □精神病□全身性皮肤病 □听觉障碍
□恐高症□肝脏疾病□影响肢体活动的神经系统疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
□其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷：（如有，请文字描述）
二、是否患有下列职业病：
□尘肺 □职业性放射性疾病 □职业中毒
□物理因素所致职业病口生物因素所致职业病口职业性皮肤病
□职业性耳鼻口口腔疾病□职业性眼病 □职业性肿瘤
□其他职业病:
如有以上患病情况请打V
特此申告。
申告人（签名并印指模）： 年 月 日
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