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勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
院感自查问题及整改措施记录范文
···2025年5月10日
自查单位：XX医院
一、院感自查问题记录
1.消毒措施不到位：
-发现一些病房、手术室和门诊等区域的工作人员在消毒过程
中不规范操作，例如未按规定时间进行手术台、器械、地面等
的消毒。
-有些病房存在消毒液不合格的情况，未按要求更换新鲜消毒
液，导致消毒效果不理想。
-部分区域的医疗器械在使用后未经过100%有效的消毒处理，
可能成为院感传播的潜在源头。
2.个人卫生意识不强：
-医护人员在工作过程中未按规定频率洗手，可能导致手部感
染。
-有些员工不穿手术衣、帽及口罩等个人防护用品，增加了院
感风险。
3.病区环境不整洁：
-病房内存在地面积水、杂物乱放等现象，容易引起细菌滋生。
-部分床单、被褥未及时更换，可能导致院感交叉感染。
4.医院设施设备存在问题：
英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》
-部分区域的空调过滤网未及时清洗，可能积聚大量尘埃和细
菌。
-有些手术室的紫外线消毒设备效果不理想，对细菌灭活效果
不佳。
5.医护人员接受院感培训不充分：
-部分医护人员未参加院感培训课程，对院感控制知识了解不
足。
二、整改措施记录
1.消毒管理：
-制定消毒操作规范，对相关人员进行培训和考核，确保消毒
操作规范化。
-定期检查消毒液质量，确保消毒液合格，并按时更换新鲜消
毒液。
-使用后的医疗器械必须100%进行有效消毒处理，确保消毒
效果。
2.个人卫生教育：
-开展定期的手卫生培训，加强医护人员对手卫生的重要性的
认识。
-督促医护人员正确佩戴个人防护装备，确保防护用品的有效
使用。
3.病区环境整洁：
-加强对清洁人员的培训，确保病区环境的日常清洁工作到位。
子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》
-增加保洁频次，及时清除病房内的积水和杂物。
4.设施设备维护：
-加强医院设施设备的维护管理，定期进行空调过滤网清洗、
紫外线消毒设备检查等工作，确保设施设备的正常运行。
-定期组织对设施设备进行验收，及时修理或更换不符合要求
的设备。
5.院感培训：
-组织全体医护人员参加院感培训课程，确保大家对院感控制
的重要性和实施方法有清晰的认识。
三、整改计划
1.消毒管理：
-培训计划制定：2022年6月底前完成消毒操作规范的制定，
并制定相关培训计划。
-培训和考核：2022年7月底前，对相关人员进行消毒操作规
范的培训和考核，建立消毒操作规范的执行制度。
-检查与更换：2022年8月底前建立消毒液质量检查和更换制
度。
2.个人卫生教育：
-培训计划制定：2022年6月底前制定手卫生培训计划。
-定期培训：2022年7月底前开始定期开展手卫生培训，每季
度举办一次。
-督促及考核：2022年8月底前建立督促医护人员正确佩戴个
丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫
人防护装备的制度，并在考核中加以评价。
3.病区环境整洁：
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