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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

2025年慢病管理工作计划范本

一、慢病管理工作目标

2025年，通过有效的慢病管理，提高患者的生活质量，减少

慢病的发病率和死亡率，实现患者和家庭的满意度和医疗服务的

效果，为全社会提供更好的健康管理服务。

二、工作重点

1.建立健全慢病管理团队：通过招聘和培训，组建一支专

业、高效的慢病管理团队，包括医生、护士、健康管理师等专业

人员。

2.完善慢病管理制度：制定并逐步完善慢病管理的各项制

度，包括患者登记、随访记录、信息管理等，确保患者信息的完

整与保密。

3.开展慢病筛查和宣教活动：加强对患者的健康教育，提高

患者对慢病的认识和自我管理的能力。开展慢病筛查活动，及时

发现患者，积极干预，延缓慢病的进展。

4.强化慢病随访和评估：制定慢病随访的常规流程，对患者

进行定期随访，评估患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗

方案。

5.加强慢病用药指导：提供患者合理用药的指导，包括药物

的正确使用方法、禁忌症和副作用的监测等，确保患者的用药安

全。

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饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

6.优化慢病管理服务：通过建立健康管理平台，实现慢病管

理的信息化，方便患者及时获取健康资讯，并提供在线咨询和预

约服务。

7.加强团队协作与合作：与其他医疗机构、社区卫生服务中

心和医保部门等开展合作，加强慢病管理的转诊、转院和医保支

付等事项的沟通和协调。

三、工作计划

1.第一季度（1月-3月）

a.组建慢病管理团队，并制定团队的目标和工作计划。

b.完善慢病管理的各项制度，包括患者登记、随访记录、信

息管理等。

c.开展慢病筛查活动，在社区、学校等场所进行宣传和筛

查。

d.开展慢病管理团队的培训，提高团队成员的专业能力。

2.第二季度（4月-6月）

a.加强患者的健康教育，开展各类健康宣教活动。

b.开展慢病随访活动，对已登记的患者进行定期随访和评

估。

c.加强慢病用药指导，提供患者合理用药的培训和指导。

d.完善慢病管理平台，方便患者获取健康资讯和在线咨询服

务。

3.第三季度（7月-9月）

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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

a.组织慢病管理团队参加慢病管理相关的学术会议和培训。

b.开展慢病管理的质量评估，对慢病管理工作进行绩效考

核。

c.加强团队内部协作与合作，改进慢病管理的工作流程和工

作效率。

4.第四季度（10月-12月）

a.总结慢病管理的工作经验，制定下一年度的慢病管理工作

计划。

b.开展慢病管理的满意度调查，了解患者对慢病管理工作的

评价和意见。

c.加强与其他医疗机构、社区卫生服务中心和医保部门的合

作，共同推进