接种前承诺书西安范本.docx

接种前承诺书西安范本

尊敬的疫苗接种机构：

本人姓名：__________，性别：__________，出生日期：__________，身份证号码：__________，联系电话：__________，现居住地址：__________。

鉴于当前疫情防控形势，本人深刻认识到接种新冠病毒疫苗对于个人健康、家庭安全以及社会防控的重要性。为响应国家号召，积极参与疫情防控工作，本人自愿申请接种新冠病毒疫苗，并郑重作出以下承诺：

一、本人已充分了解新冠病毒疫苗接种的相关知识、可能产生的不良反应及注意事项，并已认真阅读《新冠病毒疫苗接种知情同意书》。

二、本人承诺在接种前，将如实告知医务人员自己的健康状况、过敏史、既往病史等相关信息，以便医务人员评估是否适合接种。

三、本人承诺在接种后，将按照医务人员的指导，留观30分钟，如有不适，立即告知医务人员。

四、本人承诺在接种后，将按照规定的时间间隔，完成后续剂次的疫苗接种。

五、本人承诺在接种后，将遵守疫情防控相关规定，继续做好个人防护，不放松警惕。

六、本人承诺，若因个人原因未能按照规定时间接种疫苗，将及时与接种机构联系，说明情况，并重新预约接种时间。

七、本人承诺，若在接种后出现任何不适或异常情况，将及时就医，并如实告知医务人员接种疫苗的情况。

本人对以上承诺内容的真实性负责，并愿意承担因违反承诺而产生的一切后果。

承诺人签字：__________

日期：__________