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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》
大学生口腔健康知识、态度、行为调查表
一、基本情况
0.姓名:____________________,班级________________________,电
话:____________________________[填空题]*
1.性别:[单选题]*
○①男○②女
2.年龄:[单选题]*
○①16岁○②17岁○③18岁
○④19岁○⑤20岁○⑥21岁以上
3.每月生活开销:[单选题]*
○①≤500○②501-1000○③1001-1500○④1500-2000○⑤≥2001
4.您目前的户籍:[单选题]*
○①农村○②城镇
5.您有几个兄弟姐妹:[单选题]*
○①独生子女○②一个○③两个○④三个○⑤三个以上
6.您高中分科情况:[单选题]*
○①文科○②理科○③艺术○④体育
7.您父亲的文化程度:[单选题]*
○①小学及以下○②初中○③高中、技校或中专
先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹
○④大专○⑤本科○⑥研究生及以上
8.您母亲的文化程度:[单选题]*
○小学及以下○初中○高中、技校或中专
○大专○本科○研究生及以上
9.您从哪里获得有关牙齿的知识:[多选题]*
□①医护人员□②电视、广播□③报刊杂志□④亲朋好友
□⑤健康讲座□⑥网络电脑□⑦网络手机□⑧广播
□⑨书籍□⑩不清楚
10.您曾参加过几次口腔健康教育活动:[单选题]*
○①0次○②1次○③2次○④≥3次
二、口腔健康评价
11.您认为自己的口腔健康状况:[单选题]*
○①差○②较差○③一般○④较好○⑤好
12.目前困扰着您的口腔问题:[多选题]*
□牙齿缺失
□龋齿(虫牙)
□牙龈肿痛
□牙齿磨损
□口腔溃疡
□口臭
□口干
□牙龈出血
学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎
□塞牙
□牙龈萎缩
□牙颌异常
□智齿
□四环素牙
□牙髓炎
□牙本质敏感
□牙菌斑牙
□结石沉积
三、生活方式:
平时
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