电子印章业务申请表(试行).doc

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电子印章业务申请表（试行）

申请须知：

1.请用黑色水笔填写或电脑A4纸打印，本表共两页。

2.各项业务均需经办人提供有效身份证复印件一份（加盖单位公章）。

3.所有的内容都是必填项。

政府单位名称

（加盖单位公章）

统一社会信用代码

上级主管部门

单位类型

囗国家行政机关囗事业单位囗社会团体

用章方式

囗集中式用章（系统签章）囗集中式用章（网页页面签章）

业务类型

囗新增囗变更囗续期囗补发囗注销

单位座机

申请时间

单位地址

经办人信息

本单位授权____________为电子印章业务经办人，办理电子印章或数字证书申请事宜。

经办人姓名

经办人手机

经办人邮箱

经办人邮编

经办人证件类型

囗身份证囗户口簿囗护照囗港澳通行证囗其他：

经办人证件号码

经办人收件地址

本单位电子印章管理员

姓名

身份证号

邮箱

印章信息

印章全名

实物印章直径

（或长宽/厘米）

实物印章模板（空白处加盖2次）

申请单位在此郑重申明：

1.本单位承诺因业务需要自愿办理电子印章相关业务，承诺加强对电子印章的管理。

2.本单位为申请电子印章及数字证书而提供的资料完全真实、准确、完整，并授权上述经办人办理申请事宜，授权上述使用权人使用。本单位愿意承担由于提供的资料虚假、误导、重大遗漏而导致的一切后果，愿意承担因使用数字证书和电子印章产生的一切后果。

3.本单位同意收集本单位所提交的上述信息，用于CA认证机构签发数字证书、在电子签章平台生成电子印章及相关用途。

填表说明：

需准确填写单位名称、统一社会信用代码等信息，据此颁发电子印章及数字证书，每一个印章对应一个数字证书。单位名称请填写单位全称，印章全名为实物印章全名。

单位类型、实物印章直径（或长宽）应与《国务院关于国家行政机关和企业事业单位社会团体印章管理的规定》国发1999（25号）的单位类型和规格要求对应。

印章采集蘸足够印泥用力加盖印章，确保印章图形清晰、完整、无形变。

每个印章申请需单独填写一张申请表并由申请单位盖章。提交扫描电子版和纸质版：

4.1.对于区直部门：

参照实体章审批流程，区直部门发电子版申请表扫描件至自治区大数据局邮箱XXXXXX@XXX；同时将纸质版交换至自治区大数据局备案。

4.2.对于地市部门：

参照实体章审批流程，地市部门发电子版扫描件及纸质版申请表发至本市大数据发展局，由各市大数据发展局审核后，发至自治区一体化平台电子印章系统项目组邮箱XXXXXX@XXX；同时将纸质版申请表寄送至自治区大数据局备案。