TGDWJ-住院病案无纸化归档系统建设规范及编制说明.pdf

ICS35.030

CCSL80

团体标准

T/GDWJXXXX—XXXX

住院病案无纸化归档系统建设规范

InformationsystemspecificationofPaperlessarchivingsystemforinpatientmedical

records

(征求意见稿)

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

广东省卫生经济学会发布

T/GDWJXXX—2024

目  次

前言II

引言III

1范围1

2规范性引用文件1

3术语和定义2

4缩略语3

5系统功能规范3

5.1登录3

5.2病历审核4

5.3病历完整性校验6

5.4纸质病历签收及电子化录入7

5.5病历退回/召回8

5.6迟回病历归档9

5.7病历封存解封10

5.8病历举证11

5.9病案示踪13

5.10病案调阅、打印13

5.11病案统计15

6接口服务建设规范15

7数据集规范15

7.1数据集范围15

7.2患者基本信息数据集15

7.3住院就诊信息数据集15

7.4归档文档数据集16

7.5封存记录数据集16

8信息安全管理及数据存储管理16

8.1信息安全管理16

8.2数据存储管理16

附录A（资料性）数据集规范示例18

附录B（资料性）接口服务规范示例23

参考文献28

I

T/GDWJXXX—2024

前  言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起

草。

请注意本文体的某些内容可能涉及专利，本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由广东省卫生经济学会提出并归口。

本文件主要起草单位：中山大学附属第一医院、中山大学附属口腔医院、中山大学孙逸仙纪念医院、

广东省中医院、广州医科大学附属番禺中心医院、北京大学深圳医院、阳江市人民医院、东莞市第六人

民医院、暨南大学附属顺德医院、深圳市儿童医院、东莞市卫生统计信息中心、广州市番禺区卫生健康

局、广东省农垦中心医院、广州市黄埔区人民医院、清远市中医院、江门市中心医院、深圳凯瑞康德

科技有限公司、深圳市圣格灵科技有限公司、长沙兰软信息科技有限公司、广州灏景信息科技有限公司、

广东省卫生经济学会。

本文件主要起草人：王毅、余俊蓉、高峰、叶选政、曾勇、曾宇平、王斯琪、马文隆、许昌、曾幸

辉、熊劲光、涂华、李永强、王健英、吴庆斌、鲁俊杰、庄纯、麻晓鹏、韦子奇、单智宽、高国静、杨

楚欣、杨晓芳、马少虹、黄英俊、张岭、张雪石、李永强。

II

T/GDWJXXXX—XXXX

引言

住院病案无纸化归档系统建设的目标是实现对医院医疗工作的无纸化、规范化、标准化管理，提升

医疗效率，优化管理流程。依据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国保守国家秘密法》、《中

华人民共和国电子签名法》《中华人民共和国网络安全法》、《信息安全技术—网络安全等级保护基本

要求》、《电子档案管理办法（国家档案局22号令）》等相关法律法规、政策文件、国家标准中关于住

院病案无纸化归档的有关规定，