病区医院感染管理制度.docx

病区医院感染管理制度

一、成立医院感染管理小组

1．每个病区要成立医院感染管理小组，根据医院感染管理要求制定本病区的医院感染管理制度和消毒隔离措施。

2．病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。

3．医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。

4．医院感染管理小组人员包括：科主任、护士长、感控医师和感控护士；而且人员分工明确，有效履责。

二、明确医院感染管理小组职责

1．在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。

2．根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。

3．配合医院感染管理科进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应每月对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并记录在本病区《医院感染管理质量持续改进记录》本上。

4．结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。

5．负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。

6．接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

三、明确病区工作人员要求

1．应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。

2．应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施。

3．应遵循医院及本病区医院感染管理相关制度。

4．应开展本病区医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。

5．应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。

6．在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。

7．应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。

8．保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。

四、落实教育与培训

1．病区医院感染管理小组应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。

2．病区医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。

3．病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。

五、合理布局，完善设施

1．病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。

2．治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。

3．新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m，床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床；双排不应超过6床。

六、病房环境

1．保持病房环境整洁、干燥，无卫生死角、空气新鲜、无异味，根据季节不同，定时开窗通风，净化空气；开窗通风至少2次/每日，每次不少于30min，通风时应注意患者保暖，避免感冒。

2．使用新风设施的病区要关注新风机正常运行情况，发现异常及时通知后勤保障部维修。未使用新风设施的病区，其治疗室应使用紫外线照射消毒每日一次，每次30min，每周用酒精擦拭灯管一次，发现灯管表面有灰尘、油污等随时擦拭。

3．使用循环风紫外线消毒机的科室，应按照使用要求做好功能设置，保证诊疗过程的空气质量；同时，按使用说明书做好消毒机的清洁、消毒和维护，并做好记录。

七、医院感染监测与报告

1．病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法应符合要求。

2．按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施；根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。

3．怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理科，并配合调查，认真落实感染控制措施；如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门、医院规定的内容、程序、方式和时限报告。

八、消毒相关监测

1．应根据病区采用的消毒方法，开展相应监测。

2．使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用；采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T367的要求，每半年监测紫外线灯辐照强度。

3．怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、