手术风险评估表(门诊).docxVIP

PAGE

1-

手术风险评估表(门诊)

一、患者基本信息

(1)患者姓名：张先生，男性，年龄55岁，身高175cm，体重85kg。患者主诉因反复胸痛2个月入院，曾于当地医院就诊，诊断为冠心病。患者有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，目前口服降压药控制血压。患者无糖尿病史，无过敏史，无手术史。

(2)患者入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。心电图显示ST-T改变，超声心动图提示左室射血分数（LVEF）降低至40%。患者自诉近期活动耐量明显下降，爬楼梯时出现明显胸闷、胸痛，休息后可缓解。

(3)患者既往工作为建筑工人，长期从事体力劳动，有吸烟史30年，每日吸烟20支。饮酒史10年，每日饮白酒50ml。患者家族中有高血压病史，其父亲于60岁时因冠心病去世。患者对青霉素过敏，既往曾因哮喘发作使用过沙丁胺醇气雾剂。

二、手术相关信息

(1)手术名称：冠状动脉旁路移植术（CABG）。患者拟行左侧乳内动脉至左前降支、右侧内乳动脉至右冠状动脉、大隐静脉至回旋支的冠状动脉旁路移植术。术前冠状动脉造影显示左前降支近段严重狭窄，右冠状动脉近段狭窄，回旋支近段严重狭窄。

(2)手术风险：患者存在高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病，手术风险较高。术前评估结果显示，患者心功能分级为NYHA分级III级，手术风险增加。手术过程中可能出现的风险包括术中出血、心肌梗死、血管并发症、术后心脏衰竭等。

(3)手术准备：患者已接受充分的术前准备，包括调整血压、血脂、血糖等基础疾病的治疗，以及进行心肺功能锻炼。术前24小时内停用抗血小板药物，改为口服阿司匹林。患者术前已签署知情同意书，了解手术风险及可能出现的并发症。手术将在心外科手术室进行，由经验丰富的手术团队进行。

三、患者既往病史与现病史

(1)患者既往病史：张先生自2010年起被诊断为高血压，经过多年治疗，血压控制波动在150/90mmHg至160/100mmHg之间。2015年，患者出现心前区疼痛，诊断为冠心病，曾于当地医院进行药物治疗，但症状未见明显改善。2018年，患者因心肌缺血导致心功能下降，心功能分级为NYHA分级III级。

(2)患者现病史：张先生近2个月来反复出现胸痛，每次持续约10-15分钟，休息后可缓解，伴有出汗、恶心等症状。患者自述疼痛部位位于心前区，向左肩部放射。近期活动耐量明显下降，爬楼梯时出现明显胸闷、胸痛，休息后可缓解。患者否认近期有发热、咳嗽、呼吸困难等症状。

(3)患者病史特点：张先生的冠心病病史较长，心功能分级较高，且近期症状加重。患者高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，长期服用降压药物。吸烟史30年，每日吸烟20支，饮酒史10年，每日饮白酒50ml。患者家族中有高血压病史，其父亲于60岁时因冠心病去世。患者对青霉素过敏，既往曾因哮喘发作使用过沙丁胺醇气雾剂。

四、辅助检查结果分析

(1)心电图：患者入院时心电图显示ST-T改变，具体表现为V1至V6导联ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血。此外，患者存在不完全性右束支传导阻滞，这可能与心脏结构异常有关。

(2)超声心动图：超声心动图显示左室射血分数（LVEF）降低至40%，低于正常值（55%-70%）。左心室收缩功能减弱，舒张功能异常，提示患者存在左心室收缩功能障碍。此外，超声心动图还发现二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，可能加重心脏负担。

(3)冠状动脉造影：冠状动脉造影结果显示左前降支近段严重狭窄，狭窄程度达95%，右冠状动脉近段狭窄，狭窄程度达80%，回旋支近段严重狭窄，狭窄程度达90%。这些狭窄导致冠状动脉血流明显减少，是患者心绞痛、心肌缺血的主要原因。根据冠状动脉造影结果，手术方案已确定，需进行冠状动脉旁路移植术（CABG）。

(4)血常规：患者白细胞计数正常，血红蛋白水平为135g/L，血小板计数正常。患者红细胞沉降率（ESR）为15mm/h，略高于正常值，提示患者存在轻微炎症反应。

(5)尿常规：患者尿常规检查正常，无蛋白尿、血尿等异常。

(6)生化检查：患者血糖控制不佳，空腹血糖为8.5mmol/L，餐后2小时血糖为13.2mmol/L，提示患者存在糖尿病。血脂水平异常，总胆固醇（TC）为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）为0.9mmol/L，甘油三酯（TG）为1.8mmol/L。

(7)心电图负荷试验：患者进行心电图负荷试验时，运动至第三级，出现心绞痛，提示患者存在冠状动脉供血不足。

(8)24小时动态心电图：患者24小时动态心电图显示，在睡眠和活动期间，均有心绞痛发作，提示患者心肌缺血较为严重。

五、手术风险评估与预防措施

(1)手术