医疗安全自查报告(通用20).docxVIP

PAGE

1-

医疗安全自查报告(通用20)

一、自查概述

(1)自查工作是根据我国《医疗机构管理条例》和《医疗质量安全管理办法》的相关规定，结合本单位的实际情况，有计划、有组织、有系统地开展的。本次自查工作于2021年11月1日正式启动，至11月30日结束，历时一个月。自查过程中，我们严格遵循“自查自纠、边查边改、以查促建”的原则，全面检查了医疗安全工作落实情况。根据自查数据，我单位共有医护人员200名，其中医师60名，护士130名，医技人员10名。本月共计开展医疗服务1500次，其中门诊服务900次，住院服务600次。

(2)在自查过程中，我们重点对医疗安全制度执行情况进行了检查，包括《医疗废物管理制度》、《临床用药安全管理制度》等13项制度。经检查，发现部分科室存在制度执行不严格、记录不全等问题。例如，内科病区在病历书写中存在漏项现象，共发现5例；外科病区在手术风险评估记录中存在不及时现象，共发现8例。此外，药剂科在药品管理方面也存在问题，如部分药品存放不规范，有效期管理不到位，共发现10余处。

(3)针对自查中发现的问题，我们已经及时采取措施进行整改。例如，对内科病区的病历书写进行了规范培训，加强了对外科病区手术风险评估记录的监督检查，并对药剂科的药品管理进行了全面梳理。目前，内科病区漏项问题已基本解决，外科病区的手术风险评估记录工作已恢复正常，药剂科的药品管理混乱问题也得到了有效治理。通过自查自纠，我单位医疗安全质量得到了明显提升，患者满意度得到了提高。

二、医疗安全制度执行情况

(1)在本次医疗安全自查中，我们对医疗安全制度的执行情况进行了全面检查。检查结果显示，我单位共执行了15项医疗安全制度，包括《医疗废物管理制度》、《传染病防治制度》等。通过随机抽查，我们发现80%的医护人员能够熟练掌握相关制度内容，但在实际操作中，仍有20%的医护人员存在执行不到位的情况。例如，急诊科在处理传染病患者时，有3起病例未按规定进行隔离，存在交叉感染的风险。

(2)在医疗安全制度执行过程中，我们重点关注了《医疗废物管理制度》的落实情况。经检查，发现医疗废物分类收集率为95%，但其中5%的医疗废物未按照规定进行无害化处理。此外，护理部在执行《护理操作规范》时，有10%的护士未严格按照操作流程进行，如静脉注射未严格执行无菌操作规程。针对这些问题，我们已经对相关医护人员进行了再培训，并加强了日常监管。

(3)对于《临床用药安全管理制度》的执行情况，自查发现，药品处方合格率为98%，但仍有2%的处方存在不合理用药现象。例如，儿科病区一名医生在开具抗生素处方时，未充分考虑患者的过敏史，导致患者出现过敏反应。针对这一案例，我们已对涉事医生进行了约谈，并对其进行了药物知识培训，以提升其用药安全意识。同时，我们也加强了处方审核工作，确保患者用药安全。

三、医疗设备与药品管理

(1)本次自查中，我们对医疗设备的管理和维护进行了重点检查。共涉及医疗设备100台，包括心电监护仪、呼吸机等。检查发现，有10%的设备存在维护保养不及时的问题，如呼吸机在例行检查中，发现3台设备因长期未清洁导致性能下降。同时，设备使用记录不完整的情况在5台设备上被发现，影响了设备使用效率和患者的治疗效果。

(2)在药品管理方面，我们检查了药品采购、储存、分发和使用的全过程。结果显示，药品采购渠道正规，合格率为100%，但在储存环节发现了一些问题。有8%的药品储存环境不符合规定，如疫苗储存温度波动较大，导致部分疫苗失效。此外，药品分发过程中，有5%的药品标签信息错误，影响了药品的正确使用。

(3)在医疗设备使用方面，我们以心电监护仪为例，发现临床使用过程中，有20%的医护人员未能熟练操作设备，影响了患者的监护效果。例如，急诊科在抢救一位心源性猝死患者时，由于医护人员对心电监护仪操作不熟练，未能及时发现患者的心律失常，延误了救治时机。针对这一情况，我们已组织了针对心电监护仪的操作培训，并加强了对医护人员操作的定期考核。

四、医疗质量与服务安全

(1)在医疗质量与服务安全方面，本次自查重点关注了患者就医体验和医疗服务的规范性。通过患者满意度调查，结果显示，患者对医疗服务的满意度达到85%，但仍有15%的患者反映等待时间过长，服务态度有待提高。例如，在内科门诊，有5位患者表示在等待就诊过程中，医护人员未能及时给予关注和解释。

(2)在医疗质量监控方面，我们对近三个月的病历进行了随机抽查，发现医疗质量指标整体良好，但仍有10%的病历存在记录不完整、诊断不准确等问题。具体案例包括，儿科病区一名患者因误诊被误治，导致病情加重。针对这一案例，我们已对涉事医生进行了医疗差错分析，并加强了病历书写规范培训。

(3)服务安全方面，我们特别关注了患者安全事件的发生。自查期间，共发生患者