安全系统工程学 课件 2.3网络视频-安全系统工程-事故致因理论3.ppt

*安全系统工程目录绪论1事故致因理论2系统安全分析3系统安全评价4系统安全预测5系统安全决策67实务-安全评价2.事故致因理论人为失误论扰动起源论关键知识点引导语导致事故发生的直接原因是什么呢？管理失误在事故发生的原因中扮演着什么样的角色呢？重点回顾事故因果论：因与果的类型、海因里希理论一般模型一个事故原因构成了所有类型伤害的基础，这个原因就是“人失误”。把“失误”定义为“错误地或不适当地响应一个刺激”。2.事故致因理论人为失误论矿山中以人失误为主因的事故模型2.事故致因理论在采矿工业中，包括人的因素在内的连续生产活动，可能引起两种结果，发生伤害和不发生伤害。“事故”的定义是：使正常生产活动中断的不测事件。出现的类型Accident(事故)Danger(危险)Injury(伤害)1nonono2noyesno3yesyesno4yesyesyes5yesnono不可能yesnoyes不可能noyesyes不可能nonoyes矿山中以人失误为主因的事故模型2.事故致因理论变化—失误模型研究某个部分发生变化，对系统特别是高级子系统产生何种影响，对整个系统又产生何种结果，是系统安全分析的最基本任务之一。研究和分析事故时，对系统内的“变化”和“失误”必须作为一种基本要素来考虑。大多数事故原因都与变化有关。变化可被用作一种判断事件因果的方法，应把“变化”当作一种评价事故发生可能性的依据来加以研究。2.事故致因理论变化—失误模型实例1试分析某化工成套设备的事故：变化前—成套设备平安地运转了多年；变化1—被一套更好的新设备所替换；变化2—用过的旧设备已经部分解体；变化3—新设备因故未能按预期目标进行生产；变化4—社会或上级管理部门要求重新进行生产；变化5—为生产而恢复旧设备；变化6—急不可待地恢复必要的生产能力；变化7—多数冗余安全机能均未发挥作用；变化8—装置爆炸致使数人死亡。2.事故致因理论将上述事例化为模型。设“变化”为C，“失误”为E。因计划变化而失误，或因领导失误而造成的计划失误；或因监督变化导致失误进而一误再误；工作人员因变化而失误，再变化再失误，终于造成了事故。2.事故致因理论EEEE经营领导人CECCCE事故因管道焊接的缺陷引起燃气厂火灾事故的变化-失误的C-E连锁。2.事故致因理论变化—失误模型实例2腐蚀焊接缺陷E无控制阀E没发现EC瓦斯站漏气C瓦斯站停止工作E操作者未训练E没安装紧急按钮E没及时关闭气源E压力上升破裂C大量可燃气体C警报延误火灾事故CC事故致因模型侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而常又是发生事故的本质原因。2.事故致因理论管理失误为主因的事故模型人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件；“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患；客观上一旦出现隐患，主观上又有不安全行为，就会立即显现为伤亡事故。2.事故致因理论管理失误为主因的事故模型*