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食品经营许可证延期委托书--第1页
A.3-1《食品经营许可证》延续申请书
NO：
《食品经营许可证》延续申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期：2022年01月03日
敬告
1.申请人应当了解相关的法律、法规，了解申办食品经营
许可依据、法定条件和应当提交的资料（可登录“福建政务服
务网”查阅），并确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实
情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性、一致性负责。
3.申请人提交申请时应当已经达到《食品安全法》，《食
品经营许可管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第37
号）规定的法定条件。未达到法定条件前，不得从事食品经营
活动。
4.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当
在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托
代理人）签字（盖章）。
5.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
6.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或
者黑色）。
7.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书内容。
食品经营许可证延期委托书--第1页
食品经营许可证延期委托书--第2页
填报说明
1.请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。
2.本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，
不得有涂改现象。
3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。
4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。
5.食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况
如实填报，如有变化的，请按变更申请办理。
6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
7.每页资料均应加盖企业公章或盖骑缝章。
食品经营许可证延期委托书--第2页
食品经营许可证延期委托书--第3页
附申报资料
资料名称
1．《食品经营许可证》延续申请书；
2．《食品经营许可证》正、副本；
□3．与延续食品经营许可事项有关的其他材料：
□食品经营许可证遗失的，申请人应当提交县级以上地方食品监督管理部门网站或者县级以上主要媒
体上刊登遗失并声明作废的公告原件；
□经营场所、仓库地址、主体业态、经营项目、设施设备布局、操作流程有无发生变化的说明材料；
4．申请人委托他人办理许可申请的，代理人应提交授权委托书；
5.承诺书。
食品经营许可证延期委托书--第3页
食品经营许可证延期委托书--第4页
《食品经营许可证》延续申请表
许可证编号JY×××××××××
社会信用代码
91×××××××××
（身份证号码）
经营者名称张三食品有限公司
福建省(区/市)福州市(区/州/盟)鼓楼区县(区)洪山乡（镇/街道）××村（路/
住所
弄）××门牌号码;面积：150（平方米）
福建省(区/市)福州市(区/州/盟)鼓楼区县(区)洪山乡（
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