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糖尿病健康服务协议书模板--第1页

甲方（服务提供方）：_________________________

乙方（服务接受方）：_________________________

鉴于甲方拥有专业的医疗团队和先进的医疗设备，愿意为乙方提供全面的糖尿病健

康服务；乙方因患有糖尿病，需要专业的健康管理服务。为明确双方的权利、义务

和责任，经双方友好协商，特订立本协议。

一、服务内容

1.筛查与诊断

（1）甲方将对乙方进行全面的糖尿病筛查，包括空腹血糖、餐后2小时血糖、糖

化血红蛋白等指标的检测。

（2）对确诊的2型糖尿病患者，甲方将提供详细的诊断报告和治疗方案。

2.随访与评估

（1）甲方将为乙方提供每年至少4次的面对面随访服务，包括测量空腹血糖、血

压、体重等指标，评估病情变化。

（2）根据病情变化，甲方将适时调整治疗方案，并对乙方进行健康教育。

3.专项检查

（1）甲方将为乙方提供必要的专项检查，如眼底检查、肾功能检查、心电图等。

（2）根据检查结果，甲方将提供针对性的治疗方案。

4.药物治疗

（1）甲方将为乙方提供符合国家药品标准的药物治疗方案。

（2）甲方将根据病情变化调整药物剂量，并告知乙方药物副作用及注意事项。

5.生活方式指导

（1）甲方将为乙方提供合理膳食、适量运动、心理调适等生活方式指导。

（2）甲方将定期为乙方提供健康讲座，提高乙方的健康素养。

二、服务期限

本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年。

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三、费用及支付方式

1.乙方在协议有效期内享受甲方提供的全部糖尿病健康服务，无需支付额外费用。

2.乙方在享受服务过程中，如需进行特殊检查或治疗，按甲方收费标准支付。

四、双方权利与义务

1.甲方权利与义务

（1）为乙方提供专业、全面的糖尿病健康服务；

（2）保护乙方的隐私权；

（3）按照本协议约定，及时调整治疗方案；

（4）定期为乙方提供健康讲座。

2.乙方权利与义务

（1）配合甲方进行各项检查、治疗；

（2）遵守医嘱，按时服药；

（3）保持良好的生活习惯；

（4）按时参加健康讲座。

五、违约责任

1.甲方违反本协议约定，未按时提供糖尿病健康服务，应向乙方支付违约金____

元；

2.乙方违反本协议约定，未按时参加健康讲座或未遵守医嘱，甲方有权暂停或终

止服务。

六、争议解决

双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖

权的人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；

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2.本协议自双方签字之日起生效。

甲方（盖章）：_________________________

乙方（签字）：_________________________

签订日期：_________________________

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