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互联网医疗服务费用支付协议
合同编号:__________
甲方(患者):
姓名:__________
身份证号:__________
地址:__________
联系方式:__________
电子邮箱:__________
乙方(医疗机构):
名称:__________
法定代表人:__________
地址:__________
联系方式:__________
电子邮箱:__________
一、总则
1.协议背景
互联网技术的不断发展,互联网医疗服务作为一种新型的医疗模式逐渐兴起。为了规范互联网医疗服务费用的支付行为,保障患者和医疗机构的合法权益,根据相关法律法规,甲乙双方经友好协商,达成如下协议。
2.协议目的
本协议的目的在于明确甲乙双方在互联网医疗服务费用支付方面的权利和义务,保证互联网医疗服务的顺利进行,提高医疗服务质量和效率。
3.定义与解释
(1)互联网医疗服务:指医疗机构利用互联网技术为患者提供的在线诊疗、健康咨询、远程会诊等医疗服务。
(2)费用:指患者因接受互联网医疗服务而应向医疗机构支付的费用,包括诊疗费、药费、检查费等。
(3)支付方式:指患者向医疗机构支付费用的方式,包括在线支付、银行转账、第三方支付等。
二、服务内容与费用
1.互联网医疗服务内容
(1)乙方为甲方提供的互联网医疗服务包括但不限于在线问诊、疾病诊断、治疗建议、处方开具等。
(2)乙方应根据甲方的病情和需求,提供专业、规范的医疗服务,并保证服务质量符合相关标准和要求。
2.费用标准及计算方式
(1)互联网医疗服务费用的标准由乙方根据相关法律法规和市场行情制定,并在乙方的官方网站或其他指定平台上公布。
(2)费用的计算方式根据不同的服务项目和收费标准进行计算,具体计算方式以乙方的收费清单为准。
3.费用调整机制
(1)乙方有权根据市场行情、成本变化等因素,对互联网医疗服务费用进行调整。但乙方应提前在官方网站或其他指定平台上公布费用调整的通知,并说明调整的原因和幅度。
(2)如甲方对费用调整有异议,应在费用调整通知公布后的[X]个工作日内提出书面异议。双方应在接到异议后的[X]个工作日内进行协商解决。如协商不成,甲方有权终止本协议。
三、支付方式与流程
1.支付方式选择
(1)甲方可以选择以下支付方式之一向乙方支付互联网医疗服务费用:
在线支付:甲方可以通过乙方的官方网站或其他指定平台上的在线支付功能,使用银行卡、等支付工具进行支付。
银行转账:甲方可以将互联网医疗服务费用转账至乙方指定的银行账户。
第三方支付:甲方可以通过第三方支付平台(如医保支付平台等)向乙方支付互联网医疗服务费用。
(2)甲方应在选择支付方式后,按照乙方的要求完成支付操作。如因甲方原因导致支付失败或延误,甲方应承担相应的责任。
2.支付账户信息
(1)乙方的收款账户信息如下:
开户银行:__________
银行账号:__________
户名:__________
(2)甲方在进行支付时,应保证支付账户信息的准确性和完整性。如因甲方提供的支付账户信息错误导致支付失败或延误,甲方应承担相应的责任。
3.支付流程及时间
(1)甲方在完成互联网医疗服务后,应根据乙方的收费清单及时支付费用。
(2)甲方选择在线支付的,应在确认支付信息后,按照支付平台的提示完成支付操作。支付成功后,支付平台将向甲方和乙方发送支付成功的通知。
(3)甲方选择银行转账的,应在转账后将转账凭证发送给乙方。乙方在收到转账凭证并核实款项到账后,将向甲方发送收款确认通知。
(4)甲方选择第三方支付的,应按照第三方支付平台的要求完成支付操作。支付成功后,第三方支付平台将向甲方和乙方发送支付成功的通知。
(5)乙方应在收到甲方支付的费用后,及时为甲方提供相应的医疗服务发票和费用凭证。
四、发票与凭证
1.发票开具
(1)乙方应在收到甲方支付的费用后,按照相关法律法规和税务要求,为甲方开具正规的医疗服务发票。
(2)发票的内容应包括服务项目、费用金额、发票号码、开票日期等信息。发票的格式和样式应符合税务部门的规定。
2.费用凭证保存
(1)乙方应妥善保存甲方的费用支付凭证,包括在线支付记录、银行转账凭证、第三方支付凭证等,以备税务部门和相关监管部门的检查。
(2)甲方应妥善保存乙方开具的医疗服务发票和费用凭证,作为支付费用的依据和报销凭证。如甲方丢失或损坏发票和费用凭证,应及时向乙方申请补开或补发,但由此产生的费用由甲方承担。
五、服务质量与保障
1.服务质量标准
(1)乙方应按照国家和地方有关法律法规、行业规范和标准,为甲方提供优质、安全、有效的互联网医疗服务。
(2)乙方应建立健全医疗质量管理体系,加强对医务人员的培训和管理,提高医疗服务水平和质量。
(3)乙方应
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