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特殊医疗健康项目顾客责任豁免书

合同编号：__________

甲方（医疗服务提供方）：

甲方名称：

甲方地址：

甲方联系方式：

乙方（顾客）：

乙方姓名：

乙方地址：

乙方联系方式：

一、引言

1.背景

人们对健康的关注度不断提高，特殊医疗健康项目逐渐受到关注。为了明确双方在特殊医疗健康项目中的权利和义务，特制定本豁免书。

2.目的

本豁免书的目的在于规定在特殊医疗健康项目中，顾客的责任豁免范围、双方的权利义务以及相关的风险承担和争议解决方式，以保证项目的顺利进行和双方的合法权益得到保障。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“特殊医疗健康项目”指具有一定风险性或特殊性的医疗健康服务项目，包括但不限于新型治疗方法、高风险手术等。

（2）“顾客”指接受特殊医疗健康项目服务的个人。

（3）“医疗服务提供方”指为顾客提供特殊医疗健康项目服务的机构或个人。

2.解释规则

（1）本豁免书的解释应遵循诚实信用、公平合理的原则。

（2）如本豁免书中的条款存在歧义，应按照通常的理解进行解释。如仍存在争议，双方应通过友好协商解决。

三、项目详情

1.特殊医疗健康项目描述

（1）本特殊医疗健康项目为[具体项目名称]，旨在为顾客提供[项目的简要描述，包括治疗目标、方法等]。

（2）该项目将由甲方的专业医疗团队进行操作，采用[具体的医疗技术或设备]。

2.项目实施地点与时间

（1）项目将在甲方指定的医疗机构内进行，地址为[详细地址]。

（2）项目的实施时间预计为[开始时间]至[结束时间]，具体时间将根据顾客的实际情况和医疗安排进行调整。

四、顾客的陈述与保证

1.健康状况披露

（1）顾客应如实向甲方披露自己的健康状况，包括但不限于过往病史、过敏史、家族病史等。顾客应保证所提供的信息真实、准确、完整。

（2）如顾客在项目进行过程中发觉自己的健康状况发生变化，应及时告知甲方。

2.理解与同意

（1）顾客确认已充分了解本特殊医疗健康项目的内容、风险和预期效果，并自愿选择接受该项目。

（2）顾客同意遵守甲方制定的项目相关规定和流程。

五、豁免范围与限制

1.责任豁免的具体内容

（1）在本特殊医疗健康项目中，如因不可抗力、医疗意外等不可预见、不可避免的原因导致顾客受到损害，甲方不承担赔偿责任。

（2）对于因顾客自身原因（如未如实披露健康状况、不遵守项目规定等）导致的损害，甲方不承担赔偿责任。

2.豁免的限制与例外

（1）如甲方存在故意或重大过失导致顾客受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。

（2）本豁免书的免责范围不包括甲方违反法律法规或职业道德的行为所导致的责任。

六、风险告知与承担

1.潜在风险的详细说明

（1）本特殊医疗健康项目可能存在以下潜在风险：[详细列出项目可能存在的风险，如感染、出血、并发症等]。

（2）甲方将尽最大努力降低风险的发生概率，但无法完全排除风险的存在。

2.顾客对风险的承担

（1）顾客充分了解并愿意承担本特殊医疗健康项目可能带来的风险。

（2）顾客同意在项目进行过程中，如发生风险，将积极配合甲方进行治疗和处理，不追究甲方的责任（除甲方存在故意或重大过失的情况外）。

七、医疗服务提供方的责任与义务

1.服务内容与标准

（1）甲方将按照专业的医疗标准和规范为顾客提供特殊医疗健康项目服务，保证服务的质量和安全性。

（2）甲方将为顾客制定个性化的治疗方案，并根据顾客的实际情况进行调整。

2.保密义务

（1）甲方将对顾客的个人信息和医疗资料进行严格保密，不得向第三方泄露。

（2）除非经顾客书面同意或法律法规另有规定，甲方不得将顾客的信息用于其他用途。

八、顾客的配合义务

1.遵守规定与流程

（1）顾客应遵守甲方制定的项目相关规定和流程，如按时就诊、遵守医嘱等。

（2）如顾客违反规定和流程，导致项目无法正常进行或产生不良后果，顾客应承担相应的责任。

2.提供必要信息与协助

（1）顾客应按照甲方的要求提供必要的个人信息和医疗资料，以便甲方进行诊断和治疗。

（2）顾客应积极配合甲方的治疗工作，如按时服药、进行康复训练等。

九、通知与沟通

1.双方的通知方式与要求

（1）双方同意以[具体的通知方式，如书面通知、邮件等]作为本豁免书项下的通知方式。

（2）通知应发送至对方指定的联系地址或电子邮箱，如联系地址或电子邮箱发生变更，应及时通知对方。

2.信息沟通的机制

（1）双方应建立良好的信息沟通机制，及时交流项目进展情况和顾客的健康状况。

（2）甲方应定期向顾客反馈治疗效果和相关信息，顾客如有疑问或建议，应及时与甲方沟通。

十、争议解决

1.协商解决的途径

（1）如双方在本豁免书的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

（2）协商应在一方提出书面协商请求后的[具体天数]日内进行，如双方在协商期限内无法达成一