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甲方：XXX

乙方：XXX

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二零二四卫生院与医疗机构双向转诊远程医疗服务合同

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1卫生院名称及地址

1.2医疗机构名称及地址

1.3双方法定代表人或授权代表姓名及联系方式

2.合同目的

3.双向转诊服务内容

3.1转诊患者类型及范围

3.2转诊流程及标准

3.3转诊信息传递方式

4.远程医疗服务内容

4.1远程会诊服务

4.2远程诊断服务

4.3远程健康教育服务

5.服务质量及标准

5.1服务质量要求

5.2服务标准及规范

6.服务费用及支付方式

6.1服务费用构成

6.2费用支付方式及时间

7.服务期限

8.违约责任

8.1卫生院违约责任

8.2医疗机构违约责任

9.保密条款

10.合同解除条件

11.争议解决方式

12.合同生效及终止

13.其他约定事项

14.合同附件

第一部分：合同如下：

1.合同双方基本信息

1.1卫生院名称：卫生院

1.2卫生院地址：省市县镇路号

1.3医疗机构名称：医疗机构

1.4医疗机构地址：省市区街道路号

1.5双方法定代表人或授权代表姓名：

1.5.1卫生院：

1.5.2医疗机构：

1.6双方联系方式：

2.合同目的

本合同旨在明确卫生院与医疗机构在双向转诊和远程医疗服务方面的合作内容、权利义务，以及双方在合作过程中应遵守的相关规定，以促进医疗资源的合理配置和医疗服务质量的提升。

3.双向转诊服务内容

3.1转诊患者类型及范围：

3.1.1患者类型：普通门诊患者、住院患者

3.1.2转诊范围：内科、外科、妇产科、儿科等科室

3.2转诊流程及标准：

3.2.1转诊申请：由卫生院医生根据患者病情提出转诊申请

3.2.2转诊审批：医疗机构接收申请后，根据病情进行审批

3.2.3转诊通知：审批通过后，医疗机构向卫生院发送转诊通知

3.2.4转诊执行：卫生院根据通知安排患者转诊

3.3转诊信息传递方式：

3.3.1电子邮件：通过双方指定的邮箱发送转诊信息

3.3.2电话：通过双方指定的电话号码进行信息确认

4.远程医疗服务内容

4.1远程会诊服务：

4.1.1会诊对象：卫生院无法确诊或需要上级医疗机构协助的患者

4.1.2会诊方式：通过远程视频、电话等方式进行

4.2远程诊断服务：

4.2.1诊断对象：卫生院需要上级医疗机构协助诊断的患者

4.2.2诊断方式：通过病例资料、影像资料等方式进行

4.3远程健康教育服务：

4.3.1服务对象：卫生院辖区内的居民

4.3.2服务内容：健康知识讲座、疾病预防宣传等

5.服务质量及标准

5.1服务质量要求：

5.1.1服务态度：热情、耐心、细致

5.1.2服务技能：熟练掌握相关专业知识及技能

5.1.3服务效率：及时响应，确保患者得到有效治疗

5.2服务标准及规范：

5.2.1遵循国家及行业相关标准规范

5.2.2严格执行医疗质量管理体系，确保服务质量

6.服务费用及支付方式

6.1服务费用构成：

6.1.1双向转诊服务费用

6.1.2远程医疗服务费用

6.2费用支付方式及时间：

6.2.1费用支付方式：银行转账

6.2.2费用支付时间：每月日前支付上月产生的费用

8.违约责任

8.1卫生院违约责任

8.1.1若卫生院未按规定时间完成转诊患者的接诊，应向医疗机构支付违约金，违约金金额为每次延误的转诊费用的一倍。

8.1.2若卫生院在转诊过程中，因自身原因导致患者病情恶化，应承担相应的医疗责任。

8.2医疗机构违约责任

8.2.1若医疗机构未按规定时间完成对转诊患者的诊断或治疗，应向卫生院支付违约金，违约金金额为每次延误的治疗费用的一倍。

8.2.2若医疗机构在远程医疗服务中，因自身原因导致信息传递延误或误诊，应承担相应的医疗责任。

9.保密条款

9.1双方在履行本合同过程中，对所获取的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息负有保密义务。

9.2未经对方同意，不得向任何第三方泄露或使用上述信息。

10.合同解除条件

10.1双方协商一致，可以解除本合同。

10.2.1一方严重违约，经另一方书面通知后，在合理期限内仍未纠正；

10.2.2因不可抗力导致合同无法履行；