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妇产科大病历书写范文(必备12)

一、基本信息

(1)患者姓名：张晓梅，女，32岁，汉族，已婚，职业为教师。出生日期：1989年4月15日，身份证号住址：四川省成都市青羊区XX街道XX小区XX栋XX单元。患者主诉于1周前无明显诱因出现下腹部坠胀感，伴轻度痛经，疼痛呈阵发性，持续约2小时后可自行缓解，未伴有恶心、呕吐、腹泻等症状。

(2)患者既往史：既往体健，无重大疾病史。月经史：13岁初潮，周期规律，约为28-30天，经期约4-5天，无痛经史。婚育史：已婚，配偶健康，未避孕，已生育一女，现年5岁，发育正常。

(3)患者家族史：父母健康，家族中无遗传性疾病史，无恶性肿瘤家族史。患者否认烟酒史，无药物过敏史。患者平素饮食规律，营养状况良好，睡眠质量可，体重指数为22.3，身高为165cm，体重为55kg。

二、主诉及现病史

(1)患者张晓梅于1周前无明显诱因出现下腹部坠胀感，疼痛呈阵发性，持续约2小时后可自行缓解。疼痛部位主要集中在下腹部，疼痛程度为轻度，疼痛评分约为3分（根据视觉模拟评分法）。患者自述疼痛与月经周期无关，但近期工作压力较大，睡眠质量有所下降。患者曾尝试服用止痛药，但效果不佳。

(2)患者自诉近1年来，月经周期规律，约为28-30天，经期约4-5天。月经量中等，色暗红，无血块。患者近期体重无明显变化，但近期出现腰骶部酸痛，尤其在久坐或站立后明显。患者曾于当地医院就诊，诊断为“慢性盆腔炎”，给予抗生素治疗，症状有所缓解，但未彻底治愈。

(3)患者于2019年曾因“妊娠晚期先兆流产”入院治疗，诊断为“先兆流产”，经治疗后胎儿保住。患者表示，此次腹痛可能与妊娠有关，但已排除妊娠可能。患者要求进一步检查，明确病因，以便得到有效治疗。患者自述在腹痛期间，无发热、寒战、恶心、呕吐等症状，饮食、睡眠尚可。

三、既往史、家族史

(1)患者张晓梅既往身体健康，无重大疾病史。患者于2016年顺利分娩一女，孕期期间接受定期产检，无特殊并发症。分娩时采用剖宫产术，手术过程顺利。产后恢复良好，母乳喂养婴儿，婴儿生长发育正常。患者否认手术、输血、药物过敏史。

(2)患者月经史：13岁初潮，月经周期规律，平均28-30天，经期持续4-5天。患者既往月经量中等，色暗红，偶有血块。患者自述既往月经期间无痛经史，无异常出血症状。近年来，患者月经周期略有延长，经期延长至5-7天，月经量无明显变化。

(3)患者家族史：父母身体健康，家族中无遗传性疾病史，无恶性肿瘤家族史。患者父母双方均生育2个子女，均健康成长。患者配偶家族中无遗传性疾病史，配偶父母双方均无重大疾病史。患者本人及配偶均否认烟酒史，无药物过敏史。患者自述家族成员中无类似病例发生，家族整体健康状况良好。

四、体格检查及辅助检查

(1)体格检查：患者张晓梅神志清楚，精神状态良好，步态正常，皮肤色泽正常，弹性良好，无黄染、瘀斑。体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部检查未见异常，面部表情自然，无面瘫、眼睑下垂等表现。颈部活动自如，无抵抗感，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心音规律，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，分泌物量少，呈白色，无异味。宫颈光滑，无糜烂、溃疡等病变。子宫大小正常，质地中等，活动度良好，无压痛。双侧附件区未触及明显肿块，活动度良好，无压痛。

(2)辅助检查：

-血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数150×10^9/L。

-尿常规：尿蛋白(-)，尿糖(-)，尿酮体(-)。

-血清学检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等指标均在正常范围内。

-影像学检查：腹部超声检查显示子宫大小正常，形态规则，宫腔内未见明显异常回声，双侧卵巢形态正常，大小适中。盆腔MRI检查未见明显异常信号。

(3)患者张晓梅在入院后接受了详细的妇科检查和辅助检查。根据患者的临床表现和检查结果，初步诊断为“慢性盆腔炎”。结合患者的病史、体格检查和辅助检查结果，考虑慢性盆腔炎可能与患者近期工作压力增大、月经周期延长等因素有关。为进一步明确诊断，医生建议患者进行以下检查：

-宫颈细胞学检查：排除宫颈癌等妇科恶性肿瘤。

-宫腔镜检查：观察宫腔内情况，排除子宫内膜病变。

-抗生素药物敏感性试验：根据药敏结果选择合适的抗生素治疗方案。

患者张晓梅在医生的建议下，已开始接受相应的治疗，包括抗生素治疗和中药治疗。治疗过程中，患者需定期复查，监测病情变化，以便及时调整治疗方案。