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医疗保健服务免责协议书

合同编号：__________

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

联系方式：____________________

法定代表人：____________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

地址：____________________

一、引言

1.协议背景

本协议旨在明确甲方作为医疗机构，向乙方提供医疗保健服务的相关事宜，以及双方在服务过程中的权利和义务。为了保障双方的合法权益，特订立本协议。

2.协议目的

本协议的目的是规范医疗保健服务的提供和接受，明确双方的责任和义务，避免可能产生的纠纷，并保证医疗服务的质量和安全。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗保健服务”指甲方依据相关法律法规和医疗规范，向乙方提供的诊断、治疗、护理等各类医疗服务。

（2）“服务费用”指乙方因接受甲方的医疗保健服务而应向甲方支付的费用。

（3）“医疗风险”指在医疗过程中可能发生的各种不确定因素，包括但不限于疾病的复杂性、个体差异、医疗操作的风险性等。

2.解释规则

本协议的解释应遵循以下规则：

（1）本协议的标题仅为方便阅读而设，不应影响协议条款的解释。

（2）除非上下文另有明确规定，本协议中使用的词语应具有其通常的含义。

（3）本协议中的条款如有歧义，应按照有利于实现协议目的的方式进行解释。

三、服务内容与范围

1.医疗保健服务项目

甲方将根据乙方的病情和需求，为乙方提供以下医疗保健服务项目：

（1）常规体检，包括身体各项指标的检查。

（2）疾病诊断，通过各种检查手段确定乙方所患疾病。

（3）治疗方案的制定和实施，根据诊断结果为乙方制定相应的治疗方案，并进行治疗。

（4）康复护理，在治疗后为乙方提供必要的康复护理指导。

2.服务提供的时间与地点

（1）服务时间：甲方将在正常工作时间内为乙方提供医疗保健服务。如有特殊情况需要在非工作时间提供服务，双方将另行协商。

（2）服务地点：甲方的医疗机构所在地，具体地址为____________________。

3.服务的限制与除外情况

（1）甲方仅在其医疗机构的设备和技术条件允许的范围内提供医疗保健服务。对于超出其能力范围的服务，甲方将建议乙方转往其他医疗机构。

（2）甲方不承担因乙方自身原因导致的服务无法正常进行的责任，如乙方未按时就诊、未按照医嘱进行治疗等。

四、服务费用

1.收费标准与计费方式

甲方的收费标准将按照相关法律法规和物价部门的规定执行，并根据乙方所接受的医疗保健服务项目进行计费。具体收费标准如下：

（1）常规体检：__________元/次。

（2）疾病诊断：根据不同的诊断项目收费，具体费用见附件。

（3）治疗方案：根据治疗方案的复杂程度和所需药物、材料等费用进行计费，具体费用见治疗方案明细。

（4）康复护理：__________元/次。

2.付款方式与时间

（1）乙方应在接受医疗保健服务前，按照甲方的要求支付相应的预付款。预付款的金额将根据乙方所接受的服务项目和预计费用进行确定。

（2）在乙方接受完医疗保健服务后，甲方将根据实际发生的费用进行结算。乙方应在收到结算清单后的______个工作日内，支付剩余的费用。

3.费用调整机制

如因物价部门调整收费标准或甲方的服务成本发生变化，甲方有权对收费标准进行相应的调整。甲方将提前______天通知乙方，并说明调整的原因和幅度。乙方如对调整后的收费标准有异议，有权在通知发出后的______天内提出书面异议。双方将进行协商，如协商不成，本协议将自动终止。

五、双方的权利与义务

1.医疗机构的权利与义务

（1）权利

有权要求乙方如实提供个人信息和病情资料。

有权根据乙方的病情和需求，制定合理的医疗保健服务方案。

有权按照相关法律法规和医疗规范，对乙方进行诊断、治疗和护理。

有权收取合理的服务费用。

（2）义务

有义务为乙方提供优质、安全的医疗保健服务。

有义务向乙方如实告知医疗保健服务的内容、风险和费用。

有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息安全。

有义务按照相关法律法规和医疗规范，妥善处理医疗废物和医疗纠纷。

2.患者的权利与义务

（1）权利

有权了解自己的病情和治疗方案。

有权对医疗保健服务提出意见和建议。

有权要求甲方保护自己的个人隐私和医疗信息安全。

有权拒绝甲方提出的不合理的检查和治疗要求。

（2）义务

有义务如实向甲方提供个人信