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一例慢性阻塞性肺炎患者临床药学药历分析--第1页
一例慢性阻塞性肺疾病患者临床药历
建立日期：年月日建立人：
患者姓名性别出生日期ID号
入院时间2016-05-20出院时间2016-05-26住院号
籍贯民族工作单位无
联系电话通讯地址及邮编
2
身高(cm)165体重（kg）63体重指数（kg/m）23.1
2
血型未查血压（mmHg）155/85mmHg体表面积（m）1.70
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无
主诉：反复阵发性咳嗽咳痰3年
现病史：患者自3年前开始，阵发性咳嗽，干咳或偶尔咯少量白色样泡沫痰，于睡前容易发作，咳嗽
持续1小时左右，无胸闷胸痛，自觉无发热，无寒战，走路后有轻微急促。
既往史：2013年肺结核，肺间质纤维化；40年前行脾切除手术；30年前外伤致左侧盆骨骨折
既往用药史：不详
家族史：无
过敏史（含药物、食物及其它物品过敏史）：无
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染
出院诊断：慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染
临床诊断要点：
1.患者、男、80岁。
2.自3年前开始，阵发性咳嗽，干咳或咯少量白色样泡沫痰，于睡前容易发作，咳嗽持续1小时左右，
走路后有轻微急促。
3.既往有肺结核病史，肺间质纤维化。
4.查体：T36.5℃，R21次/分，P72次/分，BP155/85mmHg，双肺呼吸音粗，右肺可闻及啰音，腹部
无压痛、反跳痛、双下肢轻度水肿。
5.辅助检查：门诊5月20日胸部X线提示：1.慢支炎肺气肿并两下肺感染，2.两上肺III型肺结核（增
值、纤维化）；3左下肺野钙化灶；4.两侧胸膜肥厚。
初始治疗方案：
1
一例慢性阻塞性肺炎患者临床药学药历分析--第1页
一例慢性阻塞性肺炎患者临床药学药历分析--第2页
1.完善血、尿、便常规、肝肾功能血生化、电解质，痰培养药敏实验、心肌酶、肺部CT、心电图等
相关检查.，
2.予以药物对症治疗：①0.9%氯化钠100ml+注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2g静滴q8h。
②0.9%氯化钠250ml+左氧氟沙星注射液0.5g静滴qd
③盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml静滴qd
3.低流量吸氧治疗。
4.教育患者多饮水、防止受凉感冒，加强营养，注意休息。
初始治疗方案的分析：
该患者65岁，存在慢性阻塞性肺病，为住院病人，
1.抗感染治疗：该患者胸部X片提示有双下肺感染，抗感染治疗按照《2013年慢性阻塞性肺疾
病诊治指南》上指出，有基础性疾病的老年患者病原菌考虑为：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌
的肠杆菌科菌，金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒等；推荐使用药物：①头孢曲松或
头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；③静脉注射β-内酰
胺类/β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨苄
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