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2024年慢性病管理实施计划

一、老年人管理、督导

1、对辖区____岁及以上老年人进行登记管理。

2、每年为____岁及以上老年人进行____次健康管理，包括影响健

康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常

规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

二、高血压管理、督导

1、对____岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记

造册。

2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面

对面随访至少____次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、

饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行____次较全面的健康检查，可与随访相结合，内

容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检

查，并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血压控制情况。

三、糖尿病管理、督导

1、重点对____岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。

2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患

者进行至少____次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格

检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行____次较全面的健康检查，可与随访相结合，内

容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检

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查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指

导。

4、管理人群血糖控制情况。

四、重性精神病管理、督导

1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行

治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于____次。

3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，

征得监护人与患者本人同意后，每年进行____次健康检查，可与随访

相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分

类）、转氨酶、血糖、心电图。

4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行____次

综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；

发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干

预。

五、健康教育

1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内

容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种

健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教

育宣传栏并定期更新内容。

3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。

六、死因监测管理、督导

1.辖区内上报____人数达标率是否有____‰。

2.辖区内上报死亡及时率是否大于____%。

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2024年慢性病管理实施计划（二）

摘要:

慢性病是世界范围内的一大公共健康问题，对个体和社会造成了

巨大的负担