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2023年慢性病管理工作方案范文〔精选4

篇〕

2023年慢性病管理工作方案范文〔精选4篇〕

慢性病管理工作方案1

一、工作目的

1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高

血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病管理工作

制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方

式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早

诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血

压、糖尿病的标准管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者

的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症

的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，

个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院协助诊

断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血

压、糖尿病管理形式和机制。

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5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病

专题知识讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防

治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。

6、建立标准化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目的

1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到

达90%以上；

2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记

录、治疗记录及安康教育记录。

三、施行方案

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患

者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机

制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊

疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发

现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化管

理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

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对检出的高血压患者搜集详细的病史，进展必要的体格检

查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用标准》的要求进

展临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者

管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方

案。当患者出现《高血压防治基层实用标准》中规定的情形时

及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室

〔站〕继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理方案，对高血

压患者进展自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方

案，判断患者需要的管理类别进展随访和管理，并填写《基层

糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医

院，待病情稳定后再转回村卫生室〔站〕继续