冠心病防治新进展.ppt

冠心病防治新进展中南大学湘雅二医院赵水平1

冠心病=AS+心肌缺血/坏死进行性狭窄血管痉挛斑块破裂,出血,血栓缺血/坏死心肌缺血/坏死性事件2

冠心病防治的环节冠状动脉粥样硬化 防止心脏事件狭窄、痉挛、血栓形成消除斑块狭窄、解痉、抗栓心肌缺血、缺氧（稳定型）缓解症状或防止事件急性冠脉综合征 防范与减轻事件后果AMI复发、心衰、猝死防治复发或延缓病情3

冠心病防治目的缓解症状减少心血管事件降低冠心病死亡降低总死亡率4

冠心病治疗ACS治疗稳定型冠心病治疗缓解症状二级预防5

急性心肌梗死治疗尽早明确诊断（胸痛中心建立）尽早冠脉介入治疗（建立绿色通道）尽早溶栓治疗阿司匹林+肝素?阻滞剂他汀类ACEI6

稳定型冠心病治疗抗心肌缺血、缺氧=药物缓解胸痛PCI长期治疗=二级预防7

抗心肌缺血、缺氧老三类药（硝酸酯类、?阻滞剂和钙拮抗剂）新三类药（他汀类、曲美他秦、ACEI？）8

稳定型冠心病PCI与保守治疗比较

（荟萃分析circulation.2005;111:2906-2912）11项临床随机试验，共计2950例（PCI组1476例，保守治疗组1474例）随访时间：1-7年观察终点：总死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI9

稳定型冠心病PCI与保守治疗比较临床终点PCI组药物组风险比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.3410

稳定型冠心病PCI与保守治疗比较对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运重建治疗方面提供任何益处。循环（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18，闫明珠，孙艺红译，胡大一校11

冠心病二级预防

指南2006AHA/ACC2006年5月16日circulation2006;113:2363-2372

JACC2006;47:2130-213912

建议的等级与证据等级I级：有证据和/或普遍认为该治疗措施有益、有用、有效。II级：对该治疗措施的有用性/有效性的证据不一致和/或存在争议。IIa级：有效性/有用性的证据或意见支持较多；IIb级：有效性/有用性的证据或意见支持较少；III级：有证据和（或）普遍认为该治疗措施无益、无效，甚至有害。13

证据等级A级：证据源于多项随机临床试验或荟萃分析。B级：证据源于单项随机临床试验或非随机研究；C级：仅仅是一些专家的一致意见、个案研究或者治疗护理标准。14

戒烟目标

完全戒烟。不接触环境烟草烟雾。15

指南建议每次看病时询问吸烟情况。I(B)建议每位吸烟者戒烟。I(B)评估每位吸烟者戒烟的自觉性.I(B)通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟.I(B)安排随访、特殊治疗项目或药物治疗（包括尼古丁替代和安非他酮）.I(B)督促其避免工作和家庭中的环境烟草烟雾.I(B)16

控制血压目标140/90mmHg或当患有糖尿病或有慢性肾脏疾患时130/80mmHg17

对于所有病人开始改善或保持已改善的生活方式－控制体重；加强运动；适量饮酒；减少钠的摄入；以及主要新鲜水果、蔬菜、以及低脂乳制品摄入量的增加。I(B)18

对于血压140/90mmHg

（糖尿病或有慢性肾脏疾患时血压130/80mmHg）的病人：如耐受，加入降血压药物，开始时用?-阻滞剂以及/或ACEI，为达到降压目标可加用其他药物如噻嗪类利尿药。I(A)（强制性指征见JNC7）19

调脂目标LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)如果甘油三酯2.3mmol/L(200mg/dL),则非高密度脂蛋白胆固醇应该要3.4mmol/L(130mg/dL)20

对于所有病人：开始饮食治疗。降低饱和脂肪酸(小于总卡路里的7%)、反式脂肪酸以及胆固醇的摄入(200mg/d)I(B)加入植物甾醇酯(2g/d)以及粘稠纤维(10g/d)可以进一步降低LDL-C。加强每日运动和体重的控制。I(B)为了降低危险性，鼓励以鱼或胶囊的形式增加对于Omega-3(ω-3),n-3脂肪酸的摄取。对于高甘油三酯血症，常常需要更高剂量以降低危险性