农村乡土专家认定表.doc

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农村乡土专家申报表（样表）

申报人所在单位（或村委会）： （盖章）

姓名

性别

本人证件照

（大一寸，底色不限）

出生年份

民族

所属地区

手机号码

职务

职称

（单选）无、初级、中级、副高级、高级

人才类型

（单选）乡村工匠、返乡大学生、返乡农民工、退役军人、高素质农民

所在单位类型

（单选）涉农企业、合作社、家庭农场、村（居）委会

通讯地址

对接服务“百千万

工程”典型村

专长领域

（多选）水稻、玉米、花生大豆、薯类、果菜、叶菜、食用菌、荔枝、龙眼、柑橘、优稀水果、香蕉、菠萝、南药、花卉、茶叶、甘蔗、生猪、家禽、牛羊、虾、蟹、贝类、鱼类、土壤修复、加工保鲜物流、农业机械化、数字农业、设施农业、农产品营销、其他

申报理由陈述以及个人成果业绩

（申报个人在农业生产经营中有什么专业特长？取得了哪些成效？获得了何种奖励荣誉？曾在哪些媒体宣传报道过？注：请勿过多描述所在单位的集体成果，200-1000字。奖励荣誉、业绩成

果、资格证书、媒体报道等需要提供佐证材料）

本人承诺

现郑重承诺：本人遵纪守法，无违法犯罪记录或重大责任事故记录，未参加邪教组织，未被列入失信执行人名单，填报信息真实有效，知晓如有弄虚作假的情形，将被取消相关资格，一切后果自负。

申报人签名：

年 月 日

所在单位或村（居）委会意见

（请认真核对申报人个人信息与所填单位信息）

负责人签字：（单位盖章）

年月日

农村乡土专家

推荐汇总表（样表）

报送单位（盖章）：

序号

姓名

工作单位或所在村（居）委会

职务/职称

年龄

专长领域

复审或新申报

联系人：联系电话：

注：此表由系统导出，各农业农村主管部门逐级报送