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病史采集试题答案及评分标准

患者，男性，45岁，因“持续性胸痛3小时”来急诊就诊。

标准答案：

1.一般信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

婚姻状况：已婚

民族：汉族

地址：北京市朝阳区XX路XX号

2.主诉：

持续性胸痛3小时。

3.现病史：

胸痛部位：位于胸骨后，向左侧肩背部放射。

胸痛性质：压迫感、紧缩感。

胸痛诱因：无明显诱因。

伴随症状：出汗、恶心、呕吐。

已采取措施：休息，口服硝酸甘油。

4.既往史：

高血压病史5年，目前规律服药。

无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

5.个人史：

吸烟史：每天一包烟，吸烟20年。

饮酒史：偶尔饮酒，每周不超过两次。

无药物过敏史。

6.家族史：

父母健在，无家族遗传病史。

7.体格检查：

一般情况：神志清楚，精神可，体型偏胖。

生命体征：血压160/100mmHg，心率100次/分钟，呼吸20次/分钟。

心脏：听诊无明显杂音。

肺部：呼吸音清晰，无干湿性啰音。

评分标准：

1.一般信息（5分）：

姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、地址等信息完整（3分）。

信息准确无误（2分）。

2.主诉（5分）：

主诉描述准确（3分）。

主诉与现病史相符合（2分）。

3.现病史（20分）：

胸痛部位、性质、诱因、伴随症状、已采取措施等信息完整（10分）。

信息逻辑清晰，描述准确（10分）。

4.既往史（10分）：

既往病史信息完整（5分）。

信息准确无误（5分）。

5.个人史（10分）：

吸烟、饮酒等个人生活习惯描述完整（5分）。

信息准确无误（5分）。

6.家族史（5分）：

家族病史信息完整（3分）。

信息准确无误（2分）。

7.体格检查（15分）：

体格检查项目完整（10分）。

结果描述准确（5分）。

总分：75分。