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医疗安全质量自查报告

一、自查背景与目的

随着我国医疗行业的快速发展，医疗安全质量问题日益受到社会各界的广泛关注。近年来，我国医疗事故发生率逐年上升，患者对医疗服务的安全性和质量要求不断提高。为了加强医疗安全管理，提高医疗服务质量，保障人民群众的健康权益，根据《医疗质量安全管理办法》和相关法律法规要求，我院于2023年开展了一次全面深入的医疗安全质量自查活动。

此次自查活动旨在全面评估我院在医疗安全管理、医疗服务质量、医疗设备使用、药品管理等方面的实际情况，找出存在的问题和不足，为下一步改进和提升医疗安全质量提供依据。自查活动覆盖了全院所有科室和部门，包括门诊、住院、手术室、检验科、药剂科等，涉及医务人员、医技人员、行政管理人员等各个层面。

近年来，我国医疗事故发生率呈上升趋势，据统计，2019年全国医疗事故发生率为0.8‰，较2018年上升了0.2‰。其中，医疗事故发生较多的科室主要集中在儿科、妇产科、外科等。例如，某市某医院在2020年因医疗事故导致患者死亡事件达10起，其中8起发生在儿科，2起发生在妇产科。这些案例反映出，部分医疗机构在医疗安全管理、医疗服务质量等方面存在严重问题，亟需加强自查和整改。

本次自查活动以问题为导向，重点关注以下几个方面：一是医疗安全管理制度的执行情况，包括医疗安全会议、应急预案、医疗差错登记等；二是医疗服务质量的提升，包括患者满意度、医疗投诉处理、医疗纠纷处理等；三是医疗设备使用和药品管理的规范性，包括设备维护保养、药品采购、储存、使用等。通过自查，旨在全面摸清我院在医疗安全质量方面存在的问题，为下一步改进工作提供有力支持。

二、自查内容与方法

(1)自查内容方面，本次医疗安全质量自查主要围绕以下几个方面展开。首先，对医疗管理制度进行全面审查，包括医院感染管理制度、药品管理制度、医疗设备管理制度等，确保各项规章制度得到有效执行。其次，对临床诊疗流程进行深入分析，重点关注病历书写规范、手术安全核查、危急值报告制度等环节，确保诊疗流程的合理性和安全性。最后，对医疗服务质量进行综合评价，包括患者满意度调查、医疗服务投诉处理、医疗纠纷预防和处理机制等。

(2)在自查方法上，我院采用了多种方式相结合的方法。首先，通过查阅文件资料、检查记录等方式，对医疗管理制度、医疗设备使用记录、药品采购和使用记录等进行全面检查。其次，通过现场观察、访谈医务人员和患者，了解医疗服务过程中的实际操作情况，收集相关意见和建议。此外，还引入了第三方评估机构，对医院进行专业评审，以更客观、全面地评估医疗安全质量。

(3)自查过程中，我院特别注重数据分析和应用。通过对病历、检查报告、医疗事故记录等数据的统计分析，找出存在的问题和潜在风险。同时，利用信息化手段，如电子病历系统、医疗质量管理信息系统等，对医疗数据进行分析和监控，及时发现异常情况并采取措施。此外，还建立了自查问题整改跟踪机制，确保整改措施得到有效落实，并形成闭环管理。通过这些方法的运用，旨在提高自查的效率和效果，为我院医疗安全质量的持续改进提供有力保障。

三、自查结果与分析

(1)自查结果显示，我院在医疗安全质量方面取得了一定的成绩，但也暴露出一些问题和不足。在医疗管理制度执行方面，大部分科室能够按照规定进行日常管理，但仍有少数科室存在制度执行不到位的情况。例如，在药品管理方面，有10%的科室未能严格执行药品储存和使用规范，存在过期药品未及时处理的情况。

(2)在医疗服务质量方面，患者满意度调查结果显示，我院整体满意度达到85%，较去年提升了5个百分点。然而，在手术安全核查和危急值报告制度执行上，仍有部分科室存在漏洞。如某科室在手术过程中，因核查不严导致患者出现轻微手术并发症，虽未造成严重后果，但反映出手术安全核查制度执行存在疏漏。

(3)在医疗设备使用和药品管理方面，自查发现部分科室存在设备维护保养不及时、药品储存条件不符合规范等问题。例如，某科室的X光机因维护保养不及时，导致设备故障，影响了日常诊疗工作。此外，还有10%的药品储存条件不符合规范，存在过期或变质的风险。针对这些问题，我院已制定整改措施，并要求相关科室限期整改，确保医疗安全质量得到有效提升。